Фундопликация у детей

У большинства грудных детей отмечаются срыгивания, иногда довольно значительные, однако регургитация после еды, связанная с физиологическим рефлюксом, редко влечет за собой какие-либо се­рьезные последствия, и обычно дети «перерастают» эту проблему к году жизни.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) у грудных детей связан с потенциально се­рьезными осложнениями, включая отставание в физическом развитии, рецидивирующие эпизоды апноэ и аспирацию содержимого желудка. У более старших детей патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может прояв­ляться в виде «реактивных» заболеваний верхних дыхательных путей, хронического синусита и пеп­тического эзофагита.

Тщательно собранный анамнез совершенно не­оценим в выявлении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Часто возникающая регургитация, нетипичная «астма», связанная с лежачим положением и излишней воз­будимостью — все это потенциальные симптомы ГЭР. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса должна включать обсле­дование верхних отделов ЖКТ для исключения анатомических причин регургитации и выявления (или исключения) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 24-часовая рН-метрия считается «зо­лотым стандартом» в определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Отрицательные данные рН-метрии не исключают симптоматический ГЭР, связанный со свойственным детям «некислотным» рефлюксом.

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ иногда весьма информативна в определении эзофагита, вторич­ного по отношению к ГЭР, в то время как исследо­вание скорости опорожнения желудка обычно не имеет особой диагностической ценности в выяв­лении гастроэзофагеального рефлюкса у детей.

Консервативная терапия патологического ГЭР у детей направлена на усиление тонуса нижнего пи­щеводного сфинктера и стимуляцию двигательной активности пищевода. Даже те дети, у которых нет отчетливого ответа на медикаментозную терапию, должны, тем не менее, получать консервативное лечение в течение 8 нед. до того, как будет пос­тавлен вопрос о хирургическом вмешательстве, за исключением тех случаев, когда симптомы гастроэзофагеального рефлюкса жизнеугрожающие.

Антирефлюксные операции (фундопликация) у детей показаны при неэффективности консервативного лечения, и в тех случаях, когда есть опре­деленный эффект от консервативного лечения, однако отмена его неизбежно приводит к рециди­ву симптомов рефлюкса. Антирефлюксные опе­рации показаны также у детей с осложнением в виде пептического эзофагита с исходом в стриктуру или пищевод Барретта. У грудных детей с жизнеуг­рожающими проявлениями, не купирующимися, несмотря на оптимально проводимую терапию, может понадобиться даже срочное оперативное вмешательство.

Ход фундопликации у детей

После интубации ребенка укладывают на конце операционного стола с согнутыми коленями и поду­шечками под ступнями и фиксируют к операцион­ному столу. Оперирующий хирург стоит у ножного конца стола, опущенного достаточно низко, чтобы было удобно манипулировать лапароскопически­ми инструментами. Через рот в желудок вводят буж (Maloney). Его размер должен быть достаточно

В брюшную полость вводят 5 троакаров. В отличие от взрослых пациентов, у которых место введения троакаров довольно стандартно, у детей строение тела и положение печени довольно вариабельны, а потому и локализация мест введения троакаров может быть различной и определяется индивиду­ально. Первый троакар вводят в центре пупка. Пе­ред введением каждого троакара брюшную стенку в этом месте инфильтрируют анестетиком. Разрез в центре пупка должен по размерам соответствовать размерам троакара. Слишком «туго» вводимый троакар может вызвать ишемию кожи пупка, если кожный разрез меньше диаметра троакара. Войти в брюшную полость через пупок несложно, посколь­ку слои брюшной стенки здесь «сходятся». Ког­да брюшная полость вскрыта скальпелем (лезвие №11), изогнутым зажимом-москитом, направляя его кончик вверх, расширяют отверстие в пупке, что позволяет легче войти в брюшную полость. Троакар 5 мм (с конической формой острия сти­лета) с иглой Вереша вводят в брюшную полость, подтягивая вверх за кожу пупка. Троакар следует продвигать под углом 30° и держать его конец как можно ближе к париетальной брюшине передней брюшной стенки, чтобы избежать повреждения интраабдоминальных и ретроперитонеальных струк­тур. Иглу Вереша затем удаляют. Канюлю троакара большим, чтобы полностью расширить дистальный отдел пищевода, так как это способствует безопас­ному его выделению. Голова должна быть в таком положении, чтобы анестезиолог мог в лю­бой момент оперативного вмешательства извлечь (подтянуть на себя) буж или, наоборот, продвинуть вперед. Операционное поле обрабатывают от линии сосков до паховой области.

Фиксируют в разрезе брюшной стенки с помощью плотно облегающей ее пластиковой манжеты. У ма­леньких грудных детей с тонкой брюшной стенкой иногда необходима фиксация швом. Эндоскоп 30° 4 мм вводят через умбиликальный троакар после того, как создан пневмоперитонеум. Этот эндоскоп затем используют для обзора при введении осталь­ных четырех троакаров. Второй троакар вводят в правый верхний квадрант и располагают у нижне­го края печени по передней аксиллярной линии. В левый верхний квадрант проводят ретрактор и его укрепляют к раме операционного стола с по­мощью ретрактодержателя. 3-й, 4-й и 5-й троакары вводят под лапароскопическим контролем. Кроме умбиликального троакара, остальные имеют раз­мер 3-4 мм, однако у пациентов весом более 20 кг больший по размеру печеночный ретрактор вводят через троакар 5 мм.

Троакар 3 используют для эндоскопа, а также в том случае, когда предполагается пуговчатая гастростомия. Троакары 2 и 4 — рабочие порты для хирургического вмешательства. Троакар 5 вводят первым, а также используют для эндоскопическо­го контроля при введении остальных 4 троакаров. Когда хирург передвигает эндоскоп к порту 3 для хирургических манипуляций, порт 5 используется ассистентом для интраперитонеального доступа.

Диссекцию начинают с выделения острым путем верхней части печеночно-желудочной связки. Раз­деляют печеночные ветви п. vagus. Небольшие сосу­ды, идущие к печени, также разделяют, используя коагулятор. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пересечь левую печеночную артерию, которая в редких случаях может располагаться в этой связ­ке. Выделение продолжают в бессосудистой зоне по направлению к пищеводному отверстию. Диа­фрагмально-пищеводную связку открывают между пищеводом и правой ножкой. В периэзофагеальное пространство необходимо «войти» очень четко, чтобы избежать кровотечения и облегчить после­дующий ход операции. Диссекцию продолжают тупым и острым путем в этом слое кверху и вниз влево. Передний ствол блуждающего нерва обычно очень тесно спаян с мышечной стенкой пищевода. Однако в редких случаях нерв «уходит» вниз и лишь слегка связан с пищеводной стенкой. Все образова­ния, расположенные на передней стенке пищевода, должны быть четко идентифицированы, прежде чем их разделять. Пространство между пищеводом и ле­вой ножкой диафрагмы необходимо выделять сзади до тех пор, пока не будет обнажено дно желудка.

Короткие желудочные сосуды разделяют как обыч­но. Пересечение этих сосудов позволяет лучше открыть левую ножку, а также более достоверно оценить «геометрию» фундопликационной ман­жетки. В большинстве случаев сосуды пересекают коагулятором. У больших или «упитанных» паци­ентов целесообразно использовать ультразвуковой скальпель для разделения коротких желудочных сосудов. Желудочно-селезеночную связку выделяют в зоне средней части селезенки. Диссекцию про­должают отсюда вверх. У большинства пациентов имеются передний и задний листки желудочно-се­лезеночной связки, при этом сосуды располагаются в обоих листках.

Левую ножку диафрагмы необходимо проследить по ее ходу вправо позади пищевода. Диссекцию прово­дят с обеих сторон. Дно желудка подтягивают вниз, используя граспер, введенный через умбиликальный порт, что позволяет прекрасно визуализировать левую ножку. Для того чтобы увидеть правую ножку, граспер подтягивают вниз и к селезеночному изгибу толстой кишки. Выделяя обе ножки попеременно, используя левую ножку как «проводник», осторож­но формируют окно позади пищевода. Ткани, фик­сирующие пищевод к ножкам, разделяют по всей окружности, чтобы удлинить абдоминальную часть пищевода. На этом этапе можно легко ранить сзади п. vagus, поэтому необходимо его идентифициро­вать и сохранить. Инструмент, проведенный через умбиликальный троакар, используют для отведения им книзу гастроэзофагеального перехода во время удлинения интраабдоминальной части пищевода. Выделение пищевода по всей окружности продол­жают настолько, насколько это необходимо, вплоть до средостения, чтобы освободить не менее 2,5 см пищевода в брюшной полости без подтягивания пищевода вниз. Если после прекращения подтяги­вания пищевода вниз в брюшной полости остается менее 2,5 см пищевода, должно быть принято ре­шение об удлинении абдоминальной части пище­вода путем тубуляризации верхнего отдела желудка. Фасция, покрывающая ножки диафрагмы, должна быть оставлена интактной, насколько это только возможно. Важно также соблюдать максимальную осторожность, чтобы не войти в плевральную полость с обеих сторон. Если все же повреждена плевра, то следует расширить отверстие в ней, чтобы избежать развития напряженного пневмоторакса, вызванного односторонним клапанным эффектом. Пневмоторакс может быть ликвидирован пункционно в конце операции.

Ножки диафрагмы ушивают позади пищевода нерассасывающимися швами, захватывая их «как следует» слева и справа и плотно завязывая швы. Аорта располагается позади задней части левой ножки — необходимо помнить об этом, чтобы не захватить аорту в швы при ушивании ножек. Автор предпочитает ушивать ножки при наличии бужа, проведенного в пищевод. Следует соблюдать очень большую осторожность, чтобы не слишком сузить пищеводное отверстие диафрагмы. Если буж боль­ших размеров проведен в интраабдоминальную часть пищевода, то ушивание может быть затрудне­но, а, кроме того, пищеводное отверстие диафрагмы может оказаться большего размера, чем необходи­мо. При значительно расширенном пищеводном отверстии иногда требуется ушивание как сзади, так и спереди. После ушивания пищеводного от­верстия пищевод фиксируют в брюшной полости на протяжении по меньшей мере 2 см (или даже больше) 3 или 4 «воротниковыми» швами. Эти швы обычно накладывают на 11, 7 и 3 часах на пищевод, захватывая пищеводную стенку и прилежащую нож­ку диафрагмы. При больших грыжах пищеводного отверстия могут понадобиться 4 и более воротни­ковых шва, чтобы адекватно закрыть пищеводное отверстие.

Мобилизованное дно желудка поднимают кверху слева от пишевода и граспером, введенным через пупочный порт, проводят («оборачивают») дно же­лудка позади пищевода через ретроэзофагеальное окно. Дно расправляют, чтобы достичь геометри­ческой симметрии. «Наводят лоск», убеждаясь, что манжетка сформирована правильно и что дно желудка не прилегает к средней его части.

На этом этапе следует снова ввести в желудок буж. Левый край дна желудка сшивают затем с правым его краем отдельными швами, не захватывая ткань пищевода. Манжетка должна быть не более 1,5—2 см по длине и неплотно охватывать пищевод. 8-образный шов накладывают в основании манжетки в качестве второго слоя (ряда), чтобы укрепить надежность фундопликации и предотвратить не­состоятельность манжетки.

Гастростомией дополняют фундопликацию лишь в тех случаях, когда у пациента имеются нарушения глотания или тяжелая гипотрофия. В качестве ру­тинной процедуры для декомпресии желудка пос­ле фундопликации гаетростомия не используется. Лапароскоп снова вводят через умбиликальный порт, а зажим — через троакар в медиальном левом верхнем квадранте. Этот троакар изначально ис­пользуют с расчетом на то, что именно в этом месте будет наложена гастростома, если она понадобится. Желудок захватывают около большой кривизны в зоне перехода тела желудка в антральный отдел.

Если фундопликация не производилась, желудок следует захватить ближе к малой кривизне. Боль­шой изогнутой атравматичной иглой с мононитью накладывают (но не завязывают) и-образный шов, захватывая брюшную стенку, затем 1 —0,5 см желуд­ка и опять брюшную стенку. Если при наложении этого шва случайно прошли в просвет желудка, то, как правило, это не представляет опасности и не ведет к осложнениям. Второй и-образный шов накладывают параллельно первому на 1,5 см латеральнее, также не завязывая его. Затем извлекают зажим вместе с троакаром.

Анестезиолог проводит однопросветный орогастральный зонд в желудок и вводит через него 60— 120 мл воздуха. Полую иглу вводят в раздутый желудок через троакар в медиальном левом верх­нем квадранте. Введение иглы в просвет желудка должно четко визуально контролироваться. Затем через иглу в желудок вводят ]-образный провод­ник и иглу удаляют. Проделанный ход расширяют сосудистыми дилататорами постепенно увеличи­вающегося размера — от 8Р до 20Е Дилататор 20Р проводят только через брюшную стенку, но не в желудок, и-образные швы следует ослабить при введении дилататора 20Р, чтобы избежать проведе­ния его в желудок.

Гастростомическую трубку-пуговицу вытяги­вают на дилататоре 8Е Дилататор и баллон труб­ки проводят через проводник. Осторожными ввинчивающими движениями при подтягивании за и-образные швы баллон вводят в желудок под лапароскопическим контролем и раздувают его (контролируя визуально), и-образные швы в этот момент ослабляют, убеждаясь, что желудок удер­живается у брюшной стенки раздутым баллоном (а не швами). Швы затем затягивают над «крыльями» пуговицы. Лапароскоп вводят через латеральный левый верхний троакар, чтобы увидеть гастростоми­ческую трубку под другим углом зрения и убедиться в ее правильном положении и в том, что баллон остается раздутым.

Печеночный ретрактор удаляют под лапаро­скопическим контролем. Умбиликальный троакар должен быть удален в первую очередь после лик­видации пневмоперитонеума. Фасцию в области пупка ушивают обычным или 8-образным швом, защищая при этом подлежащий кишечник и саль­ник, чтобы они не попали в швы. После ушивания фасции вновь создают пневмоперитонеум и через латеральный порт убеждаются в том, что при уши­вании фасции не «прихвачен» сальник. Затем уда­ляют остальные троакары. Фасция в местах стояния этих троакаров обычно не требует ушивания. Кожу закрывают субэпителиальными швами и полосками пластыря. Кожа в области пупка должна быть ушита тщательно быстрорассасывающейся плетеной ни­тью. Недостаточно тщательное ушивание в области пупка может привести к образованию послеопера­ционной гранулемы.

В день операции пациента можно поить. В тече­ние 3—4 нед. после операции назначают протертую пищу во избежание дисфагии, связанной с отеком фундопликационной манжетки. Выписывают паци­ентов через 1—3 дня после операции. Послеопера­ционное обезболивание осуществляют с помощью внутривенного введения кеторолака, регулярного приема ацетоминофена и ибупрофена. Наркоти­ческие анальгетики используют лишь при наличии показаний, и-образные швы удаляют на 2-е сутки после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фундопликация дает отличные результаты. Плохие результаты отмечаются лишь в тех случаях, когда предоперационная симптоматика не была связана с гастроэзофагеальным рефлюксом. Дисфагия мо­жет отмечаться с частотой до 40% у детей, которые употребляют густую пищу в течение первых недель после операции. В отдаленные сроки дисфагия воз­никает менее чем у 2% пациентов. Послеоперацион­ного бужирования пищевода следует избегать, так как это может спровоцировать несостоятельность манжетки и/или выпячивание желудка в грудную клетку. Рецидив рефлюкса в течение первых 2 лет отмечается менее чем у 5% пациентов, а в более поздние сроки — крайне редко. Позывы на рвоту, рвота, затруднение прохождения пищи чаше наблю­даются у детей с неврологическими расстройствами. В тех случаях, когда рвоты не было до фундопликации, а после операции она появилась, это обычно связано с перееданием. Рвота, возникающая сразу после приема пищи (проглатывания), часто связа­на с растяжением желудка или демпинг-эффектом и может быть устранена разделением «дозы» пиши на две части и приемом этих частей с промежутком 30 мин или путем перехода на дробное (капельное) вскармливание. Возникновение рвоты после 3-го или 4-го приема пищи в течение данного дня часто может быть объяснено низким порогом насыщае­мости и купируется временным назначением ана­болических стероидов, которые повышают аппетит. Позывы на рвоту, не связанные с приемом пищи, могут быть вызваны самыми разнообразными при­чинами и плохо поддаются лечению. Эти позывы нередко приводят к несостоятельности манжетки, поскольку сильные рвотные движения имеют хро­нический характер.

Фундопликация у детей — высокоэффективный и на­дежный метод лечения стойкого или жизнеопасного гастроэзофагеального рефлюкса. Лапароскопическая фундопликация обладает несомненными преимуществами перед открытым вмешательством и ею должны владеть все детские хирурги, занимающиеся хирургическим лечением ГЭР у детей.