Гастроэзофагеальный рефлюкс — распространенная проблема у новорожденных и детей, особенно при неврологических нарушениях. Антирефлюксные операции показаны детям с такими осложнениями рефлюксной болезни, как аспирационная пневмония, задержка роста, прогрессирование болезни легких, эзофагит или неудачно проведенная медикаментозная терапия.
Необходимость выполнения антирефлюксной операции у новорожденных с неврологической патологией и детей, которым требуется гастростомия для питания, — спорный вопрос. У многих из этих детей имеется гастроэзофагеальный рефлюкс, и установка гастростомы с фиксацией желудка к передней брюшной стенке может повредить нижний пищеводный сфинктер, что предрасполагает к развитию рефлюкса. Некоторые хирурги рекомендуют проводить защитные антирефлюксные операции при установке гастростомы, но клинический анализ заставляет предпочесть проведение гастростомии без защитной антирефлюксной операции у детей с неврологической патологией без предоперационных признаков рефлюкса. У детей с неврологической патологией отмечаются высокие летальность и частота послеоперационных осложнений, связанные с фундопликацией, хотя большинство осложнений — результат основного заболевания пациента, а не самой операции. Большинство детских хирургов предпочитают выделять пациентов с высокой степенью риска и проводить фундопликацию только у детей с рефлюксом, подтвержденным предоперационными контрастными исследованиями желудочно- кишечного тракта или рН-мониторингом.
Наиболее распространенная антирефлюксная операция у детей — лапароскопическая фундопликация Ниссена, и ее основные этапы у детей и взрослых не отличаются. Новорожденных и маленьких детей укладывают на ножной конец операционного стола в позу лягушки. Троакар для камеры устанавливают в области пупка, печеночный ретрактор — через троакар, расположенный высоко в эпигастрии или в правом верхнем квадранте. Хирурги могут предпочитать разные места установки портов, но в общем эти троакары должны образовывать равнобедренный треугольник с рабочими портами в основании и пищеводным отверстием в области верхушки. Размером ребенка определяется уровень установки рабочих портов, так как это важно для выбора места на адекватном расстоянии от пищеводного отверстия, чтобы проводить манипуляции без усилий. Если планируется сопутствующая установка гастростомы, для установки дренажа нужно выбрать одно из отверстий для портов. Большинство хирургов используют для этой операции пять 3- и 5-миллиметровых троакаров, но у маленьких худых новорожденных и детей можно провести эту операцию с одним портом для камеры и разрезами брюшной стенки для остальных инструментов. У новорожденных короткие желудочные сосуды можно пересечь с помощью электрокрючка. 360-градусную манжетку формируют вокруг пищеводного бужа, соответствующего по размерам массе тела пациента, рекомендуемая длина манжетки составляет 2 см.
Фундопликация по Талю, передняя 180-градусная манжетка, — другая распространенная антирефлюксная операция, проводимая у детей, особенно со слабой перистальтикой пищевода, так как частичная манжетка снижает риск послеоперационной дисфагии, которая может отмечаться после фундопликации по Ниссену. Установка троакаров при обеих операциях, первые этапы мобилизации дистального отдела пищевода и закрытие пищеводного отверстия не различаются. При операции по Талю обычно не требуется пересечения коротких желудочных сосудов, если только дно не очень маленькое. Фундопликацию формируют, подшивая дно желудка к пищеводу, начиная с желудочно-пищеводного соустья вдоль большой кривизны и продолжая кпереди и затем книзу, на правую сторону пищевода для завершения 180-градусной фундопликации. Операции лапароскопической фундопликации по Ниссену, Талю и Тупе имеют сходные отдаленные результаты, и при наличии рефлюкса у ребенка можно применить любую из них, основываясь на характеристиках пациента и опыте хирурга.
Рекомендуемый размер бужей в соответствии с массой тела пациента
Масса, кг Размер бужа, French
2,5-4,0 20-24
4,0-5,5 24-28
5,5-7,0 28-32
7,0-8,5 32-34
8,5-10,0 34-36
10-15 36-40
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
В настоящее время принята следующая тактика для детей с клиническими проявлениями ЖПР: попытка консервативной терапии с последующим контрольным обследованием. Если при контрольном обследовании через несколько месяцев сохраняются жалобы и явления эзофагита рекомендовано оперативное лечение. Операции выполняются лапароскопически — без разреза. Если операция проходит без сложностей то ребенка можно кормить полным объемом уже на 1ые сутки.
где лучше делать и сколько стоит лапароскопическая фундопликация. ребенок 5 лет ДЦП, Гастро- эзофогальный рефлюкс. Рефлюкс-эзофогид 3-4 степени.принимаем нексиум более года, по 10 мг/сутки. 3 раза пытались уходить от нексиума, не получается.
Если вы из РФ, то в НИИ детский хирургии.