Пластика пищевода желудком стала производиться у детей в начале 70-х годов. Однако количество таких операций у каждого автора значительно меньше, чем опыт толстокишечной пластики. Это объясняется по меньшей мере двумя обстоятельствами. Во-первых, большинство хирургов пользуются в основном замещением пищевода толстокишечным трансплантатом. Во-вторых, уменьшилось количество больных, нуждающихся в пластике пищевода, что связано с большей настороженностью в отношении опасности каустических препаратов, а также с изменениями химического состава тех веществ, которые имеются в продаже.
Желудочные цилиндры стали популярны в связи с тем, что могут быть созданы быстро, с использованием сшивающих аппаратов. Кроме того, они конструируются как из антрального отдела вверх, так и из дна желудка вниз. К тому же длина их может быть настолько велика, что ее хватает для перемещения желудочного цилиндра до шеи. Желудочные цилиндры проводятся загрудинно или за корнем легкого как справа, так и слева. При сравнительном изучении их функции выявлено, что результаты вмешательств были одинаковы, независимо от того, проведен трансплантат трансторакально или загрудинно. Отдаленные результаты при использовании желудочного цилиндра намного лучше, чем при толстокишечной трансплантации, не говоря уже о том, что формирование желудочного цилиндра технически значительно проще.
Использование данного метода может сопровождаться развитием язв как в самом цилиндре, так и в области его соединения с проксимальным отделом пищевода. По существующим представлениям, изъязвление скорее всего связано с застоем содержимого в искусственном пищеводе. Поэтому всем больным, которым производится замещение пищевода желудочным цилиндром, должна быть сделана пилоропластика. Проблема рефлюкса обычно не возникает, если хотя бы как минимум 6 см желудочного цилиндра расположены в брюшной полости.
Мы предпочитаем во всех случаях, если только это возможно, перемещать желудочный цилиндр через пищеводное отверстие диафрагмы позади корня легкого, дополняя вмешательство фундопликацией. Функция желудка в зоне подобной фундопликации прекрасная. Мы не делаем, как это обычно принято, пилоропластику или пилоромиотомию. Изучение отдаленных результатов перемещения желудочного цилиндра показывает, что у наших больных намного меньше любых проблем, чем после толстокишечной пластики.
Использование пластики пищевода желудком у детей ограничено, к сожалению, возрастом ребенка и может применяться лишь у старших детей, поскольку для создания хорошего искусственного пищевода должна быть взята столь значительная часть желудка, что это не позволяет осуществлять данное вмешательство у очень маленьких детей.
Перемещение желудка
Мобилизация желудка с его перемещением в средостение не применялась у растущих детей по принципиальным соображениям, ибо считалось, что после этой операции развитие ребенка не может быть нормальным. В детском госпитале на Greate Ormund Street данный метод стали использовать в 1981 году, как у новорожденных с атрезией пищевода, гак и у более старших детей с ожогами пищевода или после неудачного лечения атрезии. Результаты применения операции перемещения желудка у 34 пациентов в этом учреждении опубликованы в 1987 г. У 23 детей эзофагогастроанастомоз произведен в возрасте до 1 года. В 16 случаях желудок перемешен в средостение и в 18 — в грудную клетку позади корня легкого. Пилоромиотомия была сделана у 13 детей и пилоропластика — у 20. Среди 31 выжившего пациента у 14 послеоперационное течение было гладким, в 17 наблюдениях отмечались различные осложнения (одно или несколько), в основном связанные с неправильным кормлением до пластики. У одного ребенка разнилась несостоятельность еюностома, что потребовало повторной лапаротомии. У всех детей на время послеоперационного заживления обязательно накладывалась еюностома для питания. Важно, что всего лишь у 6 детей из 23, наблюдавшихся как минимум в течение года после операции, отмечалось отставание в массе тела и росте. Остальные дети развивались практически нормально.
Сравнение результатов применения в этом госпитале данного метода со 112 наблюдениями толстокишечной пластики по Уотерстону, показало, что летальность была одинаковой, однако частота гибели трансплантата, несостоятельности шейного анастомоза, его стеноза и «качество жизни» были значительно лучше после перемещения желудка.
Мы применили этот метод только у одного ребенка, который перенес неудачную толстокишечную трансплантацию, а затем также неудачную пластику желудочным цилиндром. В конце концов ему был перемещен желудок через правую половину грудной клетки позади корня легкого с созданием эзофагогастроанастомоза. Получен хороший результат.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.