Рубрика: Болезни на букву Д

Дивертикулы тонкого кишечника — локальные, одиночные или множественные выпячивание ее стенки, относящие к редкой па­тологии желудочно-кишечного тракта. Они могут быть одиноч­ными и множественными, отличаются вариабельностью разме­ров и формы. Врожденные дивертикулы находятся преимущест­венно в тощей кишке и локализуются на ее брыжеечной стороне. Нередко в их слизистой оболочке обнаруживаются очаги эктопии слизистой желудка и тканей поджелудочной железы.

Историческая справка. Впервые изменения средней кишки, являющиеся остатком проксимального отдела желточного прото­ка, описали в 1884 г.

Этиология и патогенез. Тонкокишечные диверти­кулы по происхождению подразделяются на врожденные и при­обретенные. Врожденные дивертикулы образуются в периоде эмбрионального развития, характеризующемся удвоением сред­ней кишки. Их появление связывается с действием как пульсионных факторов (повышение внутрикишечного давления), так и тракционных (выпячивание стенки кишки под действием внекишечных причин). Приобретенные дивертикулы чаще пульсионные.

Симптомы дивертикулов тонкого кишечника. У лиц с дивертикулами не­больших размеров проявления заболевания отсутствуют. При больших И множественных выпячиваниях кишечной стенки появляется непостоянная боль в околопупочной области. Заболева­ние наиболее часто осложняется кишечным кровотечением, вос­палением дивертикула, его перфорацией с развитием перитонита. В ряде случаев при наличии выраженного спаечного процесса в окружности дивертикула образуется межкишечный абсцесс или свищ. Крайне редко тонкокишечные дивертикулы являются при­чиной инвагинационной кишечной непроходимости.

Диагностика дивертикулов тонкой кишки. Наличие дивертикулов тонкой кишки ус­танавливается при выполнении эндоскопической тотальной еюноилеоскопии, компьютерной томографии. Если размеры дивер­тикулов превышают 0,5 см, то информативным методом диагно­стики может явиться рентгенологическое исследование с исполь­зованием бариевой взвеси (интестинография). Реже дивертикулы выявляются сонографически (в случае заполнения их жидко­стью) в виде анэхогенных структур с эхогенным контуром, свя­занным с просветом кишки.

Лечение дивертикулов тонкого кишечника. Больные, имеющие неосложненные дивертику­лы тонкой кишки небольших размеров, могут находиться под динамическим наблюдением. Дивертикулы больших размеров, тем более осложняющиеся кишечным кровотечением, воспале­нием, подлежат операции. Производится лапаротомия или эндо­скопическое вмешательство. При небольших дивертикулах пока­зана клиновидная резекция несущей дивертикул части стенки кишки. При множественных дивертикулах и их патологических изменениях выполняется резекция пораженного сегмента кишки.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки диагностируются в 0, 2-7 % всех случаев рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта и в 15-22 % всех аутопсий. Они рас­полагаются преимущественно на медиальной стенке кишки, в 60- 70 % наблюдений в ее нисходящей части, в 18-20 % — в нижней горизонтальной. У 1-4 % больных дивертикулы находятся в области большого дуоденального сосочка, чаще в периампулярной зоне.

Классификация. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки подразделяются так же, как и дивертикулы желудка.

Симптомы дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Дуоденальные дивертикулы имеют сходные клинические проявления с дивертикулами желудка, но в отличие от последних в подавляющем числе наблю­дений сочетаются с другими заболеваниями органов брюшной полости, симптоматика которых становится доминирующей. Кроме того, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, локализующиеся в зоне большого дуоденального сосочка, могут осложняться механической желтухой, сдавлением кишки с развитием высокой кишечной непроходимости, перфорацией в забрюшинное пространство, поджелудочную железу, брюшную аорту.

Диагностика дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Основной метод диагностики дуоденаль­ных дивертикулов — рентгенологический. При заполнении барие­вой взвесью они имеют вид округло-овальной парадуоденальной тени с четкими ровными контурами, иногда наряду с контраст­ной массой содержат газ и жидкость. Перешеек дивертикула со­общается с просветом кишки. Воспалительно измененный дивер­тикул имеет неправильную форму, ригидные стенки. Помимо рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки, в диагностике дуоденальных дивертикулов применяются ультра­звуковое исследование, компьютерная томография, холангиография, ретроградное контрастирование желчных путей через фиброгастродуоденоскоп.

Лечение дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Тактика хирурга при дивертикуле двенадцатиперстной кишки такая же, как и при желудочных дивертикулах. Однако показания к оперативному вмешательству расширяются при сочетании дуоденальных дивертикулов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлечении в патологиче­ский процесс поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В качестве вариантов операции используются: 1) иссечение ди­вертикула с ушиванием дефекта стенки кишки двухрядным швом; 2) инвагинация дивертикулов в просвет кишки (произво­дится при небольших размерах дивертикулов или невозможности их иссечения); 3) резекция желудка по Бильрот-2, Ру, которая позволяет выключить дивертикулы. Она выполняется в случае локализации дивертикулов в труднодоступных местах; 4) резекция дивертикула с реимплантацией холедоха. Этот метод применяет­ся при впадении в дивертикул общего желчного протока.

Дивертикулы желудка представляют собой мешковидные выпячивания стенки желудка, сообщающиеся с его полостью.

Распространенность. Дивертикулы желудка встречаются у 0,2-0,3 % людей. Чаще они располагаются на задней стенке кардиальной части желудка (70 %), реже в пилорическом ­30 %) и других его отделах (10 %). Известны случаи как одиноч­ных, так и множественных дивертикулов.

Классификация. По происхождению дивертикулы желудка подразделяются на врожденные и приобретенные. По строению стенки различают истинные и ложные дивертикулы. Последние представляют собой выпячивание слизистой оболочки желудка сквозь дефект в мышечном слое. Формирование дивертикулов связано с влиянием пульсионных и тракционных факторов. В ос­нове образования пульсионных дивертикулов лежат повышение внутрижелудочного давления, растяжение передней брюшной стенки, а тракционных — воспалительные заболевания желудка и смежных органов, сопровождающиеся спаечным процессом в ок­ружности желудка и его деформацией.

Симптомы дивертикулов желудка. Одиночные дивертикулы же­лудка и дивертикулы небольших размеров протекают бессим­птомно. Выраженная клиническая картина заболевания отмеча­ется при воспалении (дивертикулит), часто ослож­няющемся кровотечением, перфорацией. В ряде случаев дивер­тикулы малигнизируются. Основными симптомами дивертикулита являются боль, усиливающаяся после еды, тошнота, рвота, повышение температуры тела. У лиц с дивертикулами кардиаль­ного отдела боль локализуется в эпигастральной области, в левом подреберье, за грудиной и иррадиирует в лопатку и в область эпигастрия . Симптомы пилорических дивертикулов сходны с симптомами язвенной болезни, панкреатита, холецистита, с которыми они не­редко сочетаются.

Диагностика дивертикулов желудка. Для обнаружения дивертикулов желудка используются фиброгастроскопия, рентгенологическое исследо­вание желудка. Так, на обзорной рентгенограмме брюшной по­лости часто определяется горизонтальный уровень жидкости в проекции желудка. При даче обследуемому бариевой взвеси на­ходят выпячивание стенки желудка разной величины и формы, изменяющееся в зависимости от наполнения.

Лечение дивертикулов желудка. Большие бессимптомные дивертикулы подле­жат динамическому наблюдению. При остром дивертикулите проводится противовоспалительная терапия по принципам лече­ния язвенной болезни или острого гастрита. Хирургическому лечению подлежат дивертикулы, осложненные перфорацией, кро­вотечением, не останавливающимся на фоне проводимой консер­вативной терапии или часто повторяющимся; хроническим дивертикулитом с частым рецидивом боли, малигнизацией. Оди­ночные дивертикулы иссекаются с ушиванием дефекта стенки желудка двухрядным швом. Одиночный дивертикул небольших размеров может быть инвагинирован в просвет желудка. У боль­ных с множественными дивертикулами производится резекция желудка.

Дивертикулом пищевода называется ограниченное мешко­видное выпячивание его стенки.

Историческая справка. Первое описание дивертикулов пищевода сделал английским анатом Ludlow (1764). Рокитанский (1840) разделил все пищеводные дивертикулы на пульсионные и тракционные, описал эпибронхиальные дивертикулы. Zenker (1877) дал характеристику пищеводно-глоточным дивертикулам.

Niehuns (1884) впервые предпринял попытку удаления глоточно- пищеводного дивертикула, a Ederten (1910) бифуркационного. Clairmorn (1924) впервые удалил эпифренальный дивертикул.

Распространенность. Дивертикулы пищевода наблюдаются преимущественно у мужчин. СоотношеиУ1е болею­щих мужчин и женщин составляет 2-3 : 1. В 90-96 % случаев ди­вертикулы одиночные. Наиболее часто встречаются ценкеровские дивертикулы, реже — бифуркации трахеи и нижней трети пищевода. Читать далее Дивертикулы пищевода