Дискинезия желчевыводящих путей это нарушение их функций, приводящее сначала к застою желчи, в дальнейшем к болезни.
Вопрос о дискинезии стал актуальным тогда, когда получило распространение хирургическое лечение заболеваний желчных путей, а вместе с этим и появились рецидивы некоторых симптомов, игравших до операции видную роль в клинической картине заболевания. Повторные операции, предпринимавшиеся чаще всего по поводу приступов коликообразных болей, часто не устанавливали не только наличия камней в желчных путях, но также и рубцовых сращений в воротах печени. Зато не так редко встречалось расширение внепеченочных желчных путей. Это дало основание высказать предположение о спазме сфинктера Одди, о вызываемом этим спазмом застое желчи.
Пока сфинктер Одди функционирует нормально, до тех пор имеется хороший ток желчи, который в свою очередь является главным препятствием к проникновению бактерий из двенадцатиперстной кишки в верхние отделы внепеченочных желчных путей. Сокращения желчного пузыря, сфинктера Одди взаимно зависимы.
Чем же могут вызываться расстройства сфинктера Одди? В этом отношении существуют следующие патофизиологические и клинические данные:
- Анатомо-физиологические изменения внепеченочных желчных путей.
- Рефлекторные влияния больных органов
- Инфекция, интоксикация, нарушения желез внутренней секреции.
В большинстве случаев дискинезии желчных путей имеют вторичное происхождение, возникая рефлекторным путем на почве различных патологических процессов в животе. Так, например, установлено, что при хроническом аппендиците замедлено опорожнение желчного пузыря (по данным холецистографии). Наоборот, при язвенной болезни отмечено резкое ускорение опорожнения желчного пузыря.
Кроме связи нарушений желез внутренней секреции с дискинезией желчевыводящих путей, следует учитывать влияние психогенно обусловленных вегетативно-висцеральных нарушений на возникновение дискинезии желчных путей. При тщательном собирании анамнеза удается связать начало болезни с психической травмой, с нервными влияниями, при устранении которых нередко проходят и печеночные колики.
Симптомы дискинезии желчевыводящих путей
Симптоматология не характерна и напоминает гастрит, дуоденит, отчасти холецистит. Внезапная желтущность без признаков воспаления позволяет подозревать спазм сфинктера Одди. Наиболее характерным для выраженной дискинезии желчевыводящих путей считают желчные колики, могущие повторяться несколько раз за сутки, не сопровождаясь высокой температурой, желтухой. При рентгеноскопии ЖКТ можно обнаружить спазмы со стороны желудка, толстой кишки.
У женщин дискинезия желчевыводящих путей бывает связана с менструацией, наступлением климактерия. По Вестфалю (Westphal), следует различать следующие четыре вида дискинезии:
- гипертоническую,
- гиперкинетическую,
- гипотоническую
- гипокинетическую.
Разобраться в них помогает холецистография.
По постановке диагноза дискинезии желчевыводящих путей необходимо исключить холецистит и желчнокаменную болезнь. Получение фракций желчи после дуоденального зондирования и исследование их не устанавливают патологических примесей в осадке. При исследовании желудочного сока при дискинезии желчных путей обнаруживается нормальная кислотность или повышенная.
Дискинезия может вести к инфекции желчных путей и к желчнокаменной болезни.
Лечение дискинезии желчевыводящих путей
В терапии дискинезии существуют два направления: хирургическое и консервативное. Так как в основе дискинезии желчевыводищих путей преобладающим является спазм сфинктера Одди, в лечении этого заболевания многое должно направляться на устранение этого спазма. С этой целью назначается внутрь атропин, кальций, местно — тепло. Рекомендуются также препараты брома. Надо полагать, что положительным воздействием должно обладать охранительное торможение в виде удлиненного сна в сочетании с паранефральной новокаиновой блокадой.
Из хирургических методов лечения дискинезии желчевыводищих путей надо упомянуть об операции поддиафрагмальной ваготомии. Авторы прибегли к этой операции после исключения (включая холангиографию на операционном столе) органических заболеваний. К сожалению, авторы не привели данных об отдаленных результатах.
Имеется в литературе указание на пользу от операции спланхникотомии. Доступ к нервам — через правый поясничный разрез, как для обнажения правой почки. Резекцию XII ребра для улучшения доступа на 7 операций пришлось сделать 2 раза. Этот доступ позволяет обревизовать п. splanchnicus и червный узел, пересечь первый и иссечь из второго небольшой участок.
Однако приведенные клинические примеры недостаточно убедительны. В случаях рецидивов приступов желчной колики после операции при желчнокаменной болезни при повторных операциях если камни не обнаруживаются и имеется расширение внепеченочных желчных путей, возникает допущение о спазме сфинктера.
Для устранения препятствия со стороны сфинктера Одди предложено расширение сфинктера бужированием до № 30 по шкале Шаррьера через рассеченный желчный проток, а при безуспешности этих попыток — вскрытие двенадцатиперстной кишки и бужирование фатерова сосочка. Рекомендовано сочетанное расширение БДС с дренированием, глухим швом общего желчного протока. Погруженный в проток дренаж выводят в просвет двенадцатиперстной кишки, отхождение дренажа отмечается в сроки от 11 дней до 1 года.
Кроме попыток расширения фатерова соска бужами рекомендовалось расширение его надрезом. Получив рецидив коликообразных болей после сфинктеротомии, некоторые авторы прибегали к анастомозированию желчного протока с двенадцатиперстной кишкой.
Все многообразие методов консервативного и хирургического лечения дискинезии желчевыводящих путей говорит о том, что еще недостаточно изучена клиника этого заболевания, что еще нет критериев для суждения о времени перехода функционального состояния — спазма сфинктера Одди — в органическое поражение — сужение его. Бесспорно, по-видимому, в настоящее время одно: чем раньше будет распознаваться дискинезия желчных путей, тем эффективнее будет консервативное лечение патологии.
При безуспешной долгой консервативной терапии показано хирургическое лечение. Операция должна гарантировать свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку; наиболее подходящим методом следует считать наложение холедохо-дуоденоанастомоза. При невозможности этого следует применять холедохотомию с погружным дренажем.