Дивертикулом пищевода называется ограниченное мешковидное выпячивание его стенки.
Историческая справка. Первое описание дивертикулов пищевода сделал английским анатом Ludlow (1764). Рокитанский (1840) разделил все пищеводные дивертикулы на пульсионные и тракционные, описал эпибронхиальные дивертикулы. Zenker (1877) дал характеристику пищеводно-глоточным дивертикулам.
Niehuns (1884) впервые предпринял попытку удаления глоточно- пищеводного дивертикула, a Ederten (1910) бифуркационного. Clairmorn (1924) впервые удалил эпифренальный дивертикул.
Распространенность. Дивертикулы пищевода наблюдаются преимущественно у мужчин. СоотношеиУ1е болеющих мужчин и женщин составляет 2-3 : 1. В 90-96 % случаев дивертикулы одиночные. Наиболее часто встречаются ценкеровские дивертикулы, реже — бифуркации трахеи и нижней трети пищевода.
Классификация дивертикулов пищевода. Согласно исследованиям большинства авторов выделяют следующие разновидности дивертикулов пищевода.
По происхождению:
- врожденные;
- приобретенные.
По локализации:
- глоточно-пищеводные (ценкеровские);
- эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
- дивертикулы нижней трети пищевода;
- эпифренальные (наддиафрагмальные);
- абдоминальные.
По механизму развития;
- пульсионные;
- тракционные;
- пульсионно-тракционные (смешанные).
Пульсионные дивертикулы образуются в результате выпячивания потенциально слабых участков стенки пищевода под действием повышенного внутрипищеводного давления. К ним относятся глоточно-пищеводные и эпифренальные дивертикулы. Появление тракционных дивертикулов (чаще бифуркационных) связано с вовлечением стенки пищевода в воспалительно-рубцовый процесс в клетчатке Средостения при специфических и неспецифических заболеваниях легких, пищевода и самого средостения. Смешанные дивертикулы могут быть пульсионно-тракционными или тракционно-пульсионными.
По строению:
- истинные;
- ложные.
Стенка истинных дивертикулов состоит из всех слоев стенки пищевода: слизистой, мышечной, а также адвентициальной. Ложные дивертикулы не имеют мышечной оболочки.
По количеству:
- одиночные;
- множественные.
Симптомы дивертикулов пищевода. Глоточно-пищеводные дивертикулы возникают в двух слабых местах соединения глотки и пищевода — в области треугольника Ланнье — Геккермана и Лемера — Киллиана. В образовании дивертикула выделяют три стадии: 1) выпячивание слизистой оболочки пищевода; 2) формирование дивертикулярного мешка, располагающегося в большинстве случаев между пищеводом и позвоночником, книзу и реже интрамурально, расслаивая мышцы пищевода; 3) увеличение размеров дивертикула и его опускание в верхнее средостение. Иногда глоточно-пищеводные дивертикулы содержат до 1,5 л жидкости.
Симптоматика глоточно-пищеводных дивертикулов зависит от размеров и способности к опорожнению. Небольшие выпячивания стенки могут протекать бессимптомно. В стадии сформированного дивертикула пациенты ощущают жжение, першение в горле, саливацию, неприятный запах изо рта. Для ценкеровских дивертикулов характерны регургитация застоявшейся пищей, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящие шумы при надавливании на глотку (триада Terracol et Sweet). Плохо опорожняющиеся дивертикулы больших размеров сдавливают пищевод, вызывая нарушение глотания вплоть до внезапной остановки пищи во время еды (феномен блокады). Для проглатывания пищи больные используют ряд приемов: нагибают голову в разные стороны, давят на шею, медленно едят. При компрессии дивертикулом трахеи возникает затруднение дыхания, возвратного нерва — осиплость голоса, магистральных венозных сосудов — отек шеи и лица, усиление рисунка подкожных вен. Периодически по мере наполнения дивертикула наблюдается срыгивание разложившейся пищи, что значительно облегчает состояние больных. Иногда пациенты самостоятельно выдавливают содержимое дивертикулов в рот или производят его промывание.
Бифуркационные дивертикулы находятся на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи. Они представляют собой конусообразные выпячивания слоев переднеправой или переднелевой стенки пищевода. Дно дивертикулов спаяно с прилежащими органами средостения у большинства больных располагается выше устья, что обеспечивает хорошее опорожнение дивертикулов от пищевых масс и тем самым редкое развитие дисфагии. В типичных случаях наличие бифуркационных дивертикулов сопровождается чувством тяжести и болью в грудной клетке, затрудненным дыханием, усиливающимися при прохождении пиши по пищеводу, отрыжкой, срыгиванием. В случае расположения дивертикулов рядом с бронхом появляются мучительный кашель, боль в груди при глубоком вдохе, приступы бронхиальной астмы, нарушение сердечной деятельности. Из-за вовлечения в воспалительный процесс блуждающих нервов бифуркационные дивертикулы часто сочетаются с язвенной болезнью, гастритом, колитом.
Эпифреналъные дивертикулы располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Они имеют шарообразную или грибовидную форму. В клиническом течении эпифренальные дивертикулы сопровождаются чувством тяжести, болью в нижней части грудины или в области мечевидного отростка, прогрессирующей дисфагией, У больных наблюдаются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищи. Как и при дивертикулах бифуркационного уровня, могут возникать приступы бронхиальной астмы, стенокардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от степени наполнения дивертикула пищевыми массами.
Дивертикулы пищевода сопровождаются различными осложнениями: 1) дивертикулитом и эзофагитом с формированием абсцессов, что клинически проявляется возникновением или усилением боли в зависимости от локализации дивертикулов на шее, в загрудинной области, иррадиацией боли в затылок, лопатку, боковые отделы грудной клетки, гипертермией, нарастающей интоксикацией; 2) аспирацией содержимого дивертикулов с развитием легочных осложнений (рецидивирующих бронхитов, пневмоний, абсцессов легких);- 3) кровотечением вследствие эрозий сосудов; 4) перфорацией дивертикулов с последующим медиастинитом; 5) пишеводно-трахеобронхиальными свищами; 6) рубцовым стенозом пищевода; 7) малигнизацией.
Диагностика дивертикулов пищевода. При осмотре больных с ценкеровскими дивертикулами больших размеров определяется мягкоэластической консистенции выпячивание на боковой поверхности шеи слева; Его пальпация сопровождается появлением шума плеска (симптом Купера). Наиболее исчерпывающую информацию о размере, положении дивертикулов дает эзофагография.
Ценкеровские дивертикулы в большинстве наблюдений заполняются при первом глотке контрастной взвеси, которая скапливается в его нижней части. Над уровнем контраста определяется газовый пузырь. В косых положениях дивертикул проецируется вне тени пищевода. Рентгенологически выделяют четыре стадии развития глоточно-пишеводных дивертикулов: 1) дивертикул по форме напоминает шип розы; 2) дивертикул по форме напоминают булаву; 3) дивертикул имеет форму мешка, не сдавливающего пищевод; 4) дивертикул сдавливает и оттесняет пищевод кперёди.
Бифуркационные дивертикулы, как уже отмечалось, представляют собой выпячивание стенки пищевода конусовидной или неправильной формы, хорошо заполняющееся в горизонтальном или вертикальном положении больного.
Эпифренальные дивертикулы четко видны в заднебоковом положении или в положении Тренделенбурга. Контрастное вещество длительно задерживается в них.
Для диагностики дивертикулов также используется фиброэзофагоскопия, реже компьютерная томография.
Лечение дивертикулов пищевода. Больные с дивертикулами пищевода подлежат консервативному или хирургическому лечению. Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Ее следует принимать дробными порциями, 6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает . 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости, проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела). При наличии эзофагита объем медикаментозной терапии расширяется.
Показаниями к хирургическому вмешательству служат: 1) дивертикулы больших размеров, нарушающие проходимость пищевода и сопровождающиеся длительным застоем пищевых масс в его полости; 2) дивертикулы, осложненные повторяющимися кровотечениями, частыми дивертикулитами, перфорацией; 3) подозрение на малигнизацию; 4) нарушение функций других оргнов и систем вследствие патологии пищевода; 5) неэффективность консервативного лечения.
Глоточно-пищеводные дивертикулы обнажаются из шейного доступа. Разрез кожи проводят в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизуют левую долю щитовидной железы, отводят ее медиально, сосудисто-нервный пучок — латерально. Дивертикул выделяют до шейки. Операционный доступ к эпифренальным дивертикулам — правосторонняя торакотомия в 5-6 межреберье. Для удаления эпифренальных дивертикулов наиболее удобна левосторонняя торакотомия по VII — VIII межреберью.
При дивертикуле пищевода независимо от его локализации операцией выбора является дивертикулэктомия; Во время хирургического вмешательства слизистая оболочка пищевода в области шейки дивертикула ушивается либо непрерывным П- образным кетгутовым швом, либо узловыми швами на атравматической игле с завязыванием узлов внутрь просвета. Шейка дивертикула может прошиваться с помощью сшивающих аппаратов. После этого накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект мышечной оболочки пищевода, В ряде случаев линия швов укрепляется лоскутом плевры, диафрагмы.
У больных, имеющих дивертикулы диаметром менее 2 см, а — также в случае высокого риска операции допустимо выполнение дивертикулопексии или та инвагинации по Жирару (инвагинация дивертикула с помощью кисетных или однорядных узловых швов, наложенных в продольном направлении к оси пищевода).
Следует отметить, что согласно данным зарубежных авторов, операция у больных с глоточно-пищеводными дивертикулами должна сочетаться с пересечением перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки. Ахалазии последней и спазму верхнего отдела пищевода отводится важная роль в развитии дивертикулов данной локализации.
При формировании внутренних свищей проводят дивертикулэктомию с одновременными операциями на соседних органах.
В случае сочетания эпифренальных дивертикулов и ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического рефлюкс-эзофагита производят паллиативное хирургическое вмешательство: дивертикулэктомию и операцию по поводу соответствующего заболевания пищевода.
В настоящее время в хирургии дивертикулов пищевода все большее распространение получают методы их удаления с помощью видеоторакоскопической техники.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.