Патогенез гонореи

N. gonorrhoeae первоначально пора­жает цилиндрический эпителий, поскольку много­слойный плоский эпителий относительно устой­чив к инвазии. Внедрение гонококков в слизистые оболочки сопровождается локальным воспалени­ем. Образуется гнойный экссудат, состоящий из нейтрофилов, плазмы и слущенного эпителия. Гонококковый липополисахарид (эндотоксин) об­ладает прямым цитотоксическим действием, вызы­вает остановку движений ресничек и слущивание реснитчатого эпителия. Когда гонококки проника­ют в подслизистую основу, липополисахарид связывается с бактерицидным и комплементом сыворотки — все это ведет к острому воспалению. Считается, что цитотоксичность гонококков опосредуется ФНО-а и другими цитокинами.

Гонококки могут проникать в вышележащие отделы половых органов и мочевых путей, вызывая у половозрелых мужчин уретрит и эпидидимит, а у половозрелых женщин — эндометрит, сальпин­гит и перитонит (эти заболевания объединяют под названием воспалительные заболевания органов таза — ВЗОТ). Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса) возникает вслед за распростране­нием инфекции из маточных труб по брюшине на капсулу печени. Проникновение гонококков в лим­фатические и кровеносные сосуды сопровождается паховой лимфаденопатией, формированием про­межностных, перианальных, перипростатических абсцессов и абсцессов седалищно-прямокишечной ямки, затем может развиться диссеминированная гонококковая инфекция.

В патогенезе проникновения гонококков сквозь слизистые оболочки, развитии местных и системных прояв­лений участвуют как факторы вирулентности го­нококков, так и факторы иммунной защиты. Воз­действие различных видов эпителия слизистых оболочек, вероятно, может привести к отбору микроорганизмов с определенными изменениями наружной мембраны, например, в экспрессии пилей, Ора-белков (ранее они назывались белком II) и липополисахаридов. В результате усиливается адгезия, облегчается инвазия, ускоряется воспро­изведение гонококков и улучшается способность противостоять иммунной системе.

Чтобы инфекционный процесс начался, гоно­кокки должны прикрепиться к клеткам эпителия. Гонококковая А-протеаза инактивирует А1, расщепляя его в шарнирной области (этот фер­мент — важный фактор колонизации, а также ин­вазии в слизистые оболочки). С помощью пилей гонококки прикрепляются к микроворсинкам на эпителиальных клетках, не несущих ресничек. По­лагают, что пили защищают гонококки в процессе патогенез гонореи от фаго­цитоза и действия комплемента. Антигены пилей часто меняются, что помогает бактериям избежать воздействия иммунной системы, а также обеспе­чивает их лигандами к различным клеточным ре­цепторам. Большинство Ора-белков придает коло­ниям непрозрачность. Ора-белки рассматриваются как лиганды, облегчающие адгезию к клеткам чело­чка. Гонококки, экспрессирующие определенные Ра-белки, прикрепляются к нейтрофилам и фагоцитируются ими.

Примерно через 24 ч после адгезии гонококков поверхность эпителиальных клеток прогибается вовнутрь, заключая бактерии в фагосомы. Счита­ется, что это явление вызывается белком I наруж­ной мембраны гонококков, который встраивается в эпителиальную клетку и нарушает проницаемость ее мембраны. Фагосомы подвергаются экзоцитозу, в результате чего гонококки оказываются под слоем эпителия. Здесь жизнеспособные бактерии могут вызвать местную инфекцию (сальпингит) либо начать распространяться с током кро­ви или лимфы.

Опосредованный комплементом лизис бак­терий вызывается сывороточными антителами классов IgG и IgM, направленными против белков и липополисахаридов гонококков. В основе устой­чивости к этим антителам, вероятно, лежит осо­бый тип порина, экспрессируемого гонококками (большинство штаммов содержат PoriА) — такие штаммы часто становятся причиной диссеминиро­ванных инфекций. N. Gonorrhoeae снижает эффек­тивность комплемента и вмешивается в процессы воспаления. Для штаммов, вызывающих диссе­минированные инфекции, типична устойчивость к бактерицидному действию сыворотки. Штаммы гонокок­ков, выделенные от больных с ВЗОТ, обладают противоположными характеристиками. Антитела класса IgG к белку Rmp блокируют действие ком­племента на гонококков. Блокирующие антитела к белку Rmp способны закрывать специфические последовательности белков наружной мембраны, одинаковые с прочими Neisseria spp. и Enterobacteriaceae, антитела также могут быть направлены против уникальной для белка Rmp цистеиновой петли; возможно, они связываются с тем и с другим участком. Наличие антител против белка Rmp об­легчает развитие инфекции у женщин. Белок Rmp N. Gonorrhoeae высококонсервативен. Одной из его функций может оказаться блокирование защитных механизмов слизистых оболочек. Важную роль в развитии устойчивости к бактерицидному дей­ствию нейтрофилов, вероятно, играет адаптация гонококков. Так, гонококки способны переносить остаток сиаловой кислоты на свой липополисахарид, повышать образование каталазы, а также ме­нять экспрессию поверхностных белков.

На восприимчивость к гонорее и ее проявления влияют некоторые особенности организма челове­ка. Так, девочки до периода полового созревания подвержены вульвовагиниту, а сальпингит раз­вивается у них редко. N. gonorrhoeae инфицирует неороговевший эпителий, поэтому тонкий неоро­говевший эпителий влагалища и щелочная реак­ция влагалищного содержимого предрасполагают девочек к инфекциям нижних отделов половых пу­тей. Влагалищный эпителий, ороговевший под дей­ствием эстрогенов (что наблюдается у новорожден­ных девочек и половозрелых женщин), устойчив к N. gonorrhoeae. Половозрелые женщины наиболее подвержены развитию сальпингита во время мен­струаций, когда ослабляется бактерицидное дей­ствие шеечной слизи, а заброс крови из полости матки в маточные трубы облегчает проникновение гонококков в верхние отделы половых путей.

Группа риска диссеминированной гонококко­вой инфекции включает носителей инфекции, но­ворожденных, женщин с сохранной менструацией, беременных, рожениц, гомосексуалистов и лиц со сниженным иммунитетом. Отсутствие симптомов подразумевает неспособность иммунной системы распознать гонококков как патогенов либо способ­ность гонококков избежать гибели; возможно и со­четание этих факторов. Предполагается, что коло­низация глотки также предрасполагает к диссеминации гонококковой инфекции. По-видимому, это объясняется тем, что гонорея глотки часто протека­ет бессимптомно. Повышенный риск диссеминации гонококковой инфекции во время менструаций, бе­ременности и послеродового периода, скорее всего, связан с максимально выраженным слущиванием эпителия шейки матки и снижением активности пероксидазы в шеечной слизи. Высокая восприим­чивость новорожденных обусловлена отсутствием бактерицидных антител класса М. К повторным эпизодам диссеминированной гонококковой ин­фекции предрасполагает недостаточность концевых компонентов комплемента (С5—С9).