Лечение гонореи

Всех больных с установленным диагнозом гонореи или с подозрением на это заболевание обследуют также на сифилис, гепатит В, ВИЧ-инфекцию и хламидиоз. Частота сопутству­ющего хламидиоза у мужчин достигает 15-25 %, у женщин — 35-50%. Больным гонореей (за исключением новорожденных) назначают лечение и против Chlamydia trachomatis. Всех лиц, вступавших в половые сношения с больным в предшествующие 60 дней, осматривают, берут у мазки для посева и назначают лечение гонореи.

Поскольку преобладают устойчивые к пенициллину гонококки, лечение гонореи у больных всех возрастов рекомендуется начинать с цефалоспоринов III поколения, в первую очередь цефтриаксона. Устойчивость к пенициллину, тетрациклину пере­носится плазмидой; устойчивость к пенициллинам, тетрациклинам, спектиномицину, а последнее вре­мя — и к хинолонам кодируется хромосомными генами.

Лечение гонореи у детей

Неосложненную гонорею ле­чат цефтриаксоном: однократно внутримышечно вводят 50 мг/кг (не больше 125 мг).

При непереносимости цефтриаксона для лечения гонореи исполь­зуют спектиномицин по 40 мг/кг внутримы­шечно однократно (не больше 2 г). При бактериемии и артрите назначают цефтриаксон 50 мг/кг/сут; курс лечения у детей с массой менее 45 кг продолжается 7 дней, а при большей массе тела — не меньше 10 дней. При менингите и эндокардите доза цефтриаксона со­ставляет 50 мг/кг/сут, 2 введе­ния (до 1—2 г на прием); при менингите препарат вводят в течение 14 дней, при эндокардите — 28 дней и более. При офтальмите новорожденных эффективен цефтриаксон внутримышечно 50 мг/кг (не больше 125 мг) однократно. Конъюнктивы следует часто орошать физиологическим раство­ром. Если на момент родов женщина была больна гонореей, новорожденному внутримышечно вводят цефтриаксон 50 мг/кг однократно. При сепсисе у новорожденных парен­теральное введение антибиотиков следует продол­жать не меньше 7 дней, при менингите — 10 дней. Новорожденным с гипербилирубинемией рекомендуется назначать цефотаксим. Новорож­денных с гонококковым офтальмитом госпитали­зируют и исключают диссеминированную гонокок­ковую инфекцию.

Лечение гонореи у подростков и взрослых

Для эрадикации глоточной формы гонореи, как и неослож­ненной гонореи половых органов, мочевых путей, хватит однократного введения цефтриаксона внутримышечно по 125 мг. Цефтриаксон эффек­тивен и безопасен при беременности; возможно, он также излечивает сифилис, если вводится в инку­бационный период. Альтернативные схемы лечения гонореи включают цефиксим, ципрофлоксацин, офлоксацин. Воздействует ли цефиксим на развитие сифили­са, неизвестно. Ципрофлоксацин и офлоксацин противопоказаны при беременности, их также не надо назначать детям. Фторхинолоны не останавливают развитие сифилиса. Спектиномицин остается высокоэффективным при лечении гонореи половых органов и ректальной форме го­нореи, но он не действует на гонококковый фарингит и не тормозит рост Treponema pallidum. После окончания лечения гонореи (независимо от выбранной схемы) проводят курс терапии хламидиоза. Если по заверше­нию курса лечения гонореи симптомы отсутствуют, в культуральном дока­зательстве излеченности нет необходимости.

Больных с диссеминированной гонореей госпитализируют; при обследовании обращают внимание на клинические признаки ме­нингита и эндокардита. Лечение гонореи при диссеминации рекомендуется на­чать с внутривенным введением 1 г/сут цефтриаксона. Через 24 ч от развития явного клинического улучшения переходят на прием одного из следующих средств внутрь: цефиксим 400 мг 2 р/сутки, ципроф­локсацин 500 мг 2 р/сутки, офлоксацин 400 мг 2 р/сутки. Каждый из них при лечении гонореи должен применяться не меньше 7 суток. При гонокок­ковом конъюнктивите вводят 1 г цефтриаксона внутривенно однократно и промывают поражен­ный глаз физиологическим раствором. Одновременно лечат сопутствующий хламидиоз половых органов.

Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ). Сюда относятся инфекции верхних по­ловых путей, вызванные N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, а также эндогенной флорой (стрепто­кокками, анаэробными бактериями, грамотрицательными палочками). Показаны антибиотики широкого спектра. Под­ростков обязательно госпитализируют. Обычно рекомендуют цефокситин или цефотетан в сочетании с доксициклином. После того как состояние больного улуч­шится, введение антибиотика нужно продол­жать еще не меньше 48 ч. Вслед за этим назначают доксициклин внутрь, с тем чтобы общая длитель­ность его приема составила 10-14 сут.

Внутриматочный контра­цептив удаляют и переходят на другой вид контра­цепции. Половых партнеров обследуют и лечат по схемам для неосложненной гонореи. Неудачи при использовании комбинации цефалоспорина с док­сициклином крайне редки, поэтому проводить по­вторный посев (для подтверждения излеченности) сразу после лечения гонореи при гонококковых ВЗОТ нецелесообразно. Рекомендуется наблюде­ние в течение месяца. с последующим посевом, чтобы исключить реинфекцию или редкие случаи неполного излечения.

Осложнения

Осложнения развиваются вслед­ствие распространения гонококков из места инва­зии при позднем лечении гонореи. От развития первичной инфекции до появле­ния осложнений обычно проходит несколько дней или недель. У половозрелых женщин может воз­никнуть эндометрит, особенно во время менстру­ации. Прогрессирование инфекции ведет к саль­пингиту и перитониту (ВЗОТ). Клиническая кар­тина ВЗОТ складывается из проявлений инфекции нижних половых путей (например, выделения из влагалища, боль внизу живота) и симптомов инфекции верхних половых путей (таких, как лихорадка, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, болезненность придатков матки или объемное образование в их проекции). Дифференциальную диагностику проводят гинекологическими болезнями (киста или опухоль яичников, внематочная беременность), а также патологией органов брюшной полости (аппендицит, инфекция мочевых путей, воспалительные за­болевания кишечника).

После проникновения в полость брюшины го­нококки могут оседать на капсуле печени, что ведет к перигепатиту. У таких больных возникает боль в правом подреберье (синдром Фитц-Хью-Куртиса), иногда в сочетании с симптомами сальпингита. Перигепатит также может быть вызван Chlamydia trachomatis. Гонококковый цервицит осложняется развитием ВЗОТ примерно в 20 % случаев. При­близительно у 40% больных ВЗОТ вы­севается N. gonorrhoeae. Без лечения развивается гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс и, как следствие этого, бесплодие. Одна­ко даже при адекватном лечении гонореи и ВЗОТ риск бес­плодия вследствие окклюзии обеих маточных труб составляет после одного эпизода сальпингита око­ло 20%, а после трех эпизодов и более превышает 60%. Даже после одного эпизода сальпингита риск внематочной беременности возрастает примерно в 7 раз. Другие последствия ВЗОТ включают хро­ническую боль, диспареунию, повышенный риск повторных ВЗОТ.

У женщин, заразившихся гонореей половых органов в 1 триместр беременности, высок риск инфицированного аборта. Заражение позднее 16-й недели беременности ведет к хориоамниониту — основной причине преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов.

Прогноз при лечении гонореи

Быстрая диагностика и правильное лечение неосложненной гонореи гарантируют пол­ное выздоровление. Осложнения и необратимые последствия обусловлены поздним ле­чением гонореи, рецидивированием инфекции, появлением метастатических очагов инфекции (на мозговых оболочках, аортальном клапане), а также не­своевременным или только местным лечением го­нококкового офтальмита.

Профилактика

Попытки создать вакцину против гонококков до настоящего времени не увенчались успехом. Высокая изменчивость делает разработку единой эффектив­ной вакцины практически невозможной. Пока вакцина не создана, основой профилактики гонореи остается обучение, использование барьерных контрацептивов (особенно презервативов), эпидемиологический и бактери­ологический надзор (обследование всех половых партнеров), а также раннее выявление и лечение гонореи у инфицированных.

Для профилактики гонококкового конъюнктиви­та детям сразу после рождения закапывают в каж­дый глаз 2 капли 1% нитрата серебра. Вместо нитрата серебра можно использовать 0,5% эритромициновую или 1% тетрациклиновую глазную мазь.