Первичный туберкулез у детей

При первичном туберкулезе у детей комплекс состоит из первичного очага в паренхиме легкого и воспаления регионар­ных лимфатических узлов.

Примерно в 70 % слу­чаев первичный очаг локализуется субплеврально, поэтому он столь часто сопровождается плевритом. Начальное воспаление легкого обычно незаметно на рентгенограммах. Но до развития тка­невой гиперчувствительности на рентгенограммах могут обнаруживаться локализованные неспеци­фические инфильтраты. Первичный очаг может располагаться в любой доле легкого с одинаковой вероятностью. В 25 % случаев первичных очагов два и более. Первичный туберкулезный комплекс в легком отличается сравнительно большими раз­мерами пораженных лимфатических узлов по срав­нению с малым первичным очагом. По мере раз­вития гиперчувствительности замедленного типа у некоторых детей (особенно грудного возраста) лимфатические узлы продолжают увеличиваться, сдавливают регионарный бронх и вызывают его обструкцию. Как правило, в результате возника­ет лимфаденопатия ворот легкого, местная гипо­вентиляция и ателектаз. Это сопровождается по­явлением затенения на рентгенограммах, которое было названо участком коллапса-консолидации или сегментарным туберкулезом. Изредка воспаленные лимфатические узлы вы­зывают эрозию стенки прилежащего бронха, при­водя к туберкулезу бронхов или к формированию свища. Казеозные массы могут обусловить полную обструкцию бронха, что на рентгенограммах выра­жено как инфильтрация и коллапс участка легкого. Увеличенные субкардиальные лимфатические узлы могут сдавливать пищевод, что изредка приводит к возникновению бронхопищеводного свища.

Обструкция бронхов, вызванная первичным туберкулезом у детей, под влиянием адекватного лечения в боль­шинстве случаев полностью исчезает. Изредка обнаруживаются обызвествленные первичный очаг или внутригрудные лимфатические узлы. Обызвествление говорит о том, что очаг существует как Минимум 6-12 мес. Заживление сегментарного туберкулеза может сопровождаться фиброзом или Уменьшением сегмента и образованием цилиндри­ческих бронхоэктазов, но это встречается редко.

При первичном туберкулезе у детей также может развиться лобарная пнев­мония с выраженным увеличением прикорневых лимфатических узлов. Если первичная инфекция прогрессирует, разжижение паренхимы легко­го может привести к образованию тонкостенной первичной каверны. Изредка туберкулез сопро­вождается образованием булл, разрыв которых вызывает пневмоторакс. Прорыв первичного очага в кровяное или лимфатическое русло ведет к диссеминации и развитию милиарного туберкулеза, для последнего характерно появление на рентге­нограммах множества мелких узелков, равномерно распределенных в паренхиме легких.

Симптомы первичного туберкулеза у детей

Жалобы и физикальные признаки первичного туберкулеза у детей намного скуднее, чем рентге­нологические. Более чем у 50% детей с умеренно тяжелым и тяжелым туберкулезом легких (по дан­ным рентгенографии) физикальные нарушения от­сутствуют; их обследуют на туберкулез как контакт­ных лиц. У детей грудного возраста клинические признаки туберкулеза обнаруживаются чаще. Наи­более распространенные симптомы — непродук­тивный кашель и легкая одышка. Реже отмечаются общие симптомы: лихорадка, ночная потливость, отсутствие аппетита и сниженная активность. У ряда грудных детей снижается прирост массы тела или развивается задержка развития, которая уменьшается лишь после нескольких месяцев адек­ватного лечения. Нарушения со стороны легких встречаются еще реже. У некоторых детей младше­го возраста с обструкцией бронха на ограниченном участке выслушиваются хрипы или ослабленное дыхание; эти признаки могут сочетаться с тахипноэ или, реже, дыхательной недостаточностью. В ряде случаев при указанных нарушения ослабляются под влиянием антибиотикотерапии, что указывает на роль бактериальной суперинфекции.

Наиболее специфичный метод диагностики первичного ту­беркулеза у детей — это выделение М. tuberculosis. Мокроту можно собрать у детей старшего возраста и подростков. У детей младшего возраста лучший материал для посева — это аспират из желудка, полученный ранним утром до того, как ребенок встанет и перистальтика опорожнит желудок от проглоченного за ночь секрета. Однако даже в идеальных условиях при посевах трех последова­тельно собранных аспиратов из желудка положи­тельные результаты удается получить менее чем в 50 % случаев. Высеваемость микобактерий из ма­териала, полученного во время бронхоскопии, еще ниже, однако бронхоскопия позволяет обнаружить туберкулез бронхов и свищи. Отрицательные ре­зультаты посевов не позволяют исключить тубер­кулез у ребенка. У детей диагноз туберкулеза, как правило, можно считать доказанным, если проба Манту положительная, изменения на рентгено­граммах легких не противоречат диагнозу тубер­кулеза, кроме того, в анамнезе имеется контакт с взрослым, больным туберкулезом. Чтобы выбрать оптимальный режим лечения, можно опираться на результаты исследования чувствительности мико­бактерий туберкулеза у взрослого — предположи­тельного источника инфекции. Если же источник инфекции неизвестен либо предполагается, что возбудитель устойчив к противотуберкулезным средствам, у ребенка необходимо взять материал на посев.