Развитие у большинства инфицированных туберкулезом гиперчувствительности замедленного типа делает туберкулиновые пробы ценным диагностическим методом. Накожные пробы с туберкулином не дают столь точных результатов, как проба Манту, поскольку при них невозможно точно контролировать количество микобактериальных антигенов, проникших в кожу. В педиатрической практике накожные пробы использовать нельзя.
Проба Манту — это внутрикожное введение 0,1 мл раствора, содержащего 5 ед. PPD, который стабилизирован Твином-80. Т-лимфоциты, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, накапливаются в месте введения и выделяют лимфокины, которые вызывают инфильтрацию. Инфильтрация обусловлена местным расширением сосудов, отеком, отложением фибрина и накоплением других лейкоцитов. Диаметр инфильтрата должен измеряться специально обученным медицинским работником через 48-72 ч после введения. В отдельных случаях инфильтрат начинает образовываться позднее чем через 72 ч; проба Манту в этих случаях положительна Реакции гиперчувствительности на туберкулин немедленного типа непродолжительны (< 24 ч) и не считаются положительным результатом. После вдыхания М. tuberculosis гиперчувствительность к туберкулину развивается в срок от 3 нед. до 3 мес., чаще всего 4-8 нед. Реакция на туберкулин у очень маленьких детей ослаблена. Аналогичные результаты наблюдаются при истощении, иммуносупрессии (вызванной болезнью или химиотерапией), вирусных инфекциях (корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, грипп), иммунизации живыми вирусными вакцинами, а также при тяжелом туберкулезе. Глюкокортикоиды тоже ослабляют ответ на туберкулин, но в разной степени. Если туберкулин вводился примерно одновременно с началом лечения глюкокортикоидами, результат пробы Манту можно считать надежным. Проба Манту отрицательна примерно у 10% больных туберкулезом детей с нормальным иммунитетом; у детей с туберкулезным менингитом или диссеминированным туберкулезом частота ложноотрицательных результатов достигает 50 %. Однако в этих случаях, как правило, проба Манту становится положительной через несколько месяцев после начала противотуберкулезной терапии. Если реакции на туберкулин нет, это может быть связано с нечувствительностью к нему или к определенной группе антигенов, поэтому положительные контрольные кожные пробы с отрицательной пробой Манту не позволяют исключить туберкулез. Но в большинстве случаев ложноотрицательные результаты обусловлены нарушениями техники пробы Манту или неправильной ее оценкой.
Ложноположительные реакции на туберкулин вызываются перекрестной сенсибилизацией антигенами атипичных микобактерий, распространенность которых возрастает по мере приближения к экватору. Перекрестные реакции обычно через несколько месяцев угасают, а размер инфильтрата при них не достигает 10-12 мм. Другой причиной положительных результатов туберкулиновых проб служит вакцинация БЦЖ. Примерно у 50 % грудных детей после вакцинации туберкулиновые пробы остаются отрицательными, у остальных пробы обычно становятся отрицательными через 2-3 года. Частота положительных результатов у старших детей и взрослых, вакцинированных БЦЖ, выше, однако и в этом случае пробы обычно становятся отрицательными в течение 5-10 лет. Инфильтрат у вакцинированных обычно меньше 10 мм, но бывают и исключения. В целом инфильтрат диаметром свыше 10 мм у вакцинированного БЦЖ ребенка или взрослого указывает на инфекцию, вызванную М. tuberculosis, поэтому им требуется дальнейшее обследование. Вакцинация БЦЖ не может служить противопоказанием к туберкулиновым пробам.
Размер инфильтрата, при котором проба Манту считается положительной, зависит от эпидемиологической ситуации и наличия факторов риска. У детей без факторов риска образование инфильтрата — это обычно ложноположительный результат. По этой причине ААП и Центр по контролю заболеваемости рекомендовали периодическое проведение туберкулиновых проб только у детей из групп риска; обследование должен проводить врач, оказывающий первичную медицинскую помощь. Наиболее серьезный фактор риска для детей — контакт с больным легочным туберкулезом или с человеком, вероятность заболевания которого этой формой туберкулеза высока. У детей с наивысшим риском развития туберкулеза (недавно контактировавших с лицом, вероятно, больным туберкулезом, ВИЧ-инфицированным или больным с иммуносупрессией) инфильтрат диаметром более 5 мм считается положительным результатом, указывающим на заражение М. tuberculosis. В остальных группах риска проба Манту расценивается как положительная при инфильтрате диаметром больше 10 мм. У лиц из группы низкого риска, особенно проживающих в районах с низкой заболеваемостью туберкулезом, позитивным считается инфильтрат диаметром более 15 мм. Увеличение диаметра инфильтрата более чем на 10 мм за 2 года рассматривается как вираж туберкулиновых проб независимо от возраста. Оценка туберкулиновых проб требует от врача и семьи тщательного сбора анамнеза о контактах ребенка, а также о взрослых, которые заботятся о ребенке. Чтобы интерпретировать результаты правильно, врач должен четко представлять себе эпидемиологическую обстановку в данном районе, а также показания к туберкулиновым пробам.