Милиарный туберкулез

При всех формах туберкулеза микобактерии могут заносить­ся в различные органы, включая печень, селезен­ку, кожу и верхушки легких.

Клиническая картина определяется количеством бактерий, высвободив­шихся из первичного очага, и иммунным ответом. Лимфогематогенная диссеминация обычно бес­симптомна. Изредка гематогенная диссеминация может быть длительной; это происходит, когда по мере расплавления сосудистых стенок казеозны- ми массами в кровь поступают все новые и новые порции микобактерий. Клинические проявления могут возникнуть остро, но гораздо чаще они раз­виваются постепенно и существуют длительно. Так, характерны повторные подъемы температу­ры тела в ответ на поступление в кровоток мико­бактерий. Обычно вовлекаются многие органы, что проявляется гепатомегалией, спленомегалией, лимфаденитом поверхностных и глубоких лимфа­тических узлов, а также папулонекротическими высыпаниями на коже. Могут поражаться кости, суставы и почки. Менингит — это всегда позднее осложнение. Поражение легких на ранних стади­ях выражено слабо, но позднее становится явным диффузное вовлечение паренхимы легких.

Наиболее клинически значимым вариантом диссеминированного туберкулеза является милиарный туберкулез, который возникает при массив­ном проникновении микобактерий в кровоток. При милиарном туберкулезе поражается не менее двух органов. В большинстве случаев это осложнение первичного туберкулеза, которое развивается че­рез 2-6 мес. после заражения. Заболевание более свойственно детям раннего возраста, однако может наблюдаться у подростков и пожилых (в послед­них случаях диссеминация происходит из зажив­шего первичного очага). Клинические проявления милиарного туберкулеза вариабельны и зависят от того, сколько бактерий попало в кровоток и в ка­ких органах они осели. Нередко наиболее крупные и многочисленные милиарные очаги образуются в легких, селезенке, печени и костном мозге. По­скольку милиарный туберкулез в основном пора­жает грудных детей, а также истощенных и боль­ных с нарушениями иммунитета, по всей видимо­сти, в патогенезе также играют роль нарушения иммунитета.

Иногда начало милиарного туберкулеза бурное, и в течение нескольких дней состояние больного становится тяжелым. Однако чаще начало посте­пенное, с общих симптомов (потеря аппетита, по­худение и субфебрильная температура). На этой стадии физикальных изменений обычно нет. В те­чение нескольких недель примерно у 50 % больных появляется генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Подъем температуры тела может стать более выраженным и постоянным. Симптомы поражения органов дыхания отсутству­ют или незначительны. На рентгенограммах груд­ной клетки патологии не обнаруживается. Однако через несколько недель в легких появляются мно­жественные милиарные очаги, возникают одышка, кашель, хрипы или свистящее дыхание. Первые различимые на рентгенограммах грудной клетки очаги при милиарном туберкулезе обычно имеют диаметр менее 2-3 мм (рис. 265.5). Мелкие очаги сливаются с формированием более крупных, ино­гда образуются массивные инфильтраты. Посколь­ку поражение легких прогрессирует, может раз­виться выраженная дыхательная недостаточность, гипоксия, пневмоторакс или пневмомедиастинум.

При далеко зашедшем милиарном туберкулезе у 20-40 % больных обнаруживаются признаки ме­нингита или перитонита. Хроническая или реци­дивирующая головная боль при милиарном тубер­кулезе обычно указывает на менингит, а боль в жи­воте или болезненность при его пальпации — на туберкулезный перитонит. Поражение кожи вклю­чает папулонекротическую сыпь, узелки и пурпу­ру. У 13-87% больных выявляются бугорки на со­судистой оболочке глаза — высокоспецифичный признак милиарного туберкулеза. К сожалению, у 40 % больных диссеминированным туберкулезом туберкулиновые пробы отрицательны.

Диагностика диссеминированного туберкуле­за сложна, поэтому врачи должны быть хорошо осведомлены об этой патологии. Нередко больные поступают с лихорадкой неясного происхождения. Посев мокроты или аспирата из желудка на ранних стадиях имеет низкую чувствительность. Во мно­гих случаях на ранних стадиях диссеминирован­ного туберкулеза более информативны посев и ги­стологическое исследование биоптата печени или костного мозга. Самым важным ключом к диагнозу нередко оказывается контакт с взрослым больным туберкулезом в анамнезе.

Обратное развитие патологических изменений при милиарном туберкулезе происходит медленно, даже при адекватном лечении. Обычно температу­ра тела снижается в пределах 2-3 нед. от начала ле­чения, однако рентгенологические признаки пато­логии могут сохраняться многие месяцы. В отдель­ных случаях, чтобы быстрее ослабить симптомы заболевания, назначают кортикостероиды (в пер­вую очередь, при дыхательной недостаточности, перитоните и менингите). При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный.