Туберкулез коленного сустава

Туберкулез коленного сустава по частоте возникновения занимает третье место среди других форм костно-суставного туберкулеза.

Симптомы туберкулеза коленного сустава

Первичный очаг локализуется преимущественно в отростках бедренной кости, реже большеберцовой и в надколеннике. Пристеночный очаг может сопровождаться синовиитом и клинически скорее проявляться, чем глубокие центральные очага. Чувство усталости и непонятной боли после нагрузки, исчезает в покое, могут быть первыми признаками болезни и требуют рентгенологического и лабораторного дообследования больного. На рентгенограмме первичный остит может иметь различную величину и форму (чаще округлую), а иногда и секвестр. Переход туберкулезного процесса из первичного очага на сустав может быть едва заметным, поскольку изначально доминирует реактивный синовит. Лишь когда в процесс вовлечены все элементы сустава, появляется классическая клиника туберкулеза коленного сустава. Коленный сустав опухший, выраженная изгибная анталгическая контрактура, атрофия мышц.

При пальпации можно определить боль и повышение местной температуры, флюктуацию в суставе, инфильтрацию суставной капсулы (верхнего заворота), симптом Александрова. Все эти симптомы особенно выражены в разгар туберкулезного процесса. При значительном деструктивном процессе появляются холодные наплывной абсцессы, которые могут прорваться на поверхность с образованием свища или опуститься с подколенной ямки на голень.

На стадии затухания туберкулеза коленного сустава все клинические симптомы воспаления постепенно исчезают. Сустав становится почти безболезненный, холодным, сухим. Деструктивные процессы останавливаются и преобладают репаративные, но в той или иной мере остаются атрофия мышц, контрактуры и анатомо-функциональные нарушения в суставе.

Лечение туберкулеза коленного сустава

Лечение больных туберкулезом коленного сустава не отличается от общего принципа лечения костно-суставного туберкулеза другой локализации. Антибактериальная терапия — важное средство специфического лечения, а гипсовая циркулярная гонитная повязка, захватывает таз и стопу, создает надлежащий покой для конечности, предотвращает контрактуры в невыгодном положении. На восстановление функции сустава можно рассчитывать лишь тогда, когда своевременно начато лечение больного в преартритической фазе. Для этого, кроме консервативных средств, применяют внесуставные ранние некрэктомии очагов в кости, которые дают лучшие результаты. В артритический фазе приходится устранять контрактуры и подвывихи голени, показано оперативное лечение — синовэктомией, некрэктомию, резекцию сустава.

Удельный вес оперативных вмешательств при туберкулезе коленного сустава, направленных на сохранение и восстановление функции пораженного сустава, составляет «впечатляющее число» относительно стабилизирующих и других операций. В Киевской клинике костно-суставного туберкулеза, которую в свое время возглавлял Куценок Б.С., они составляли 28%.

Операции в преартритической фазе также проводились у детей в клинике Киевского института ортопедии. Выполнение таких операций стало возможным благодаря ранней диагностике туберкулеза в преартритической фазе и применению антибактериальных препаратов.

Операцию при туберкулезе коленного сустава проводят под наркозом и жгутом на бедро. Хирургический доступ зависит от расположения очага туберкулезного остита и его размеров. Чаще всего приходится пользоваться внесуставных доступом, чтобы провести радикальную некрэктомию в отростке бедренной кости. Вскрытие тканей проводят в ближайшей к очагу проекции, не повреждая связочного и капсульного аппарата колена, а у детей — эпифизарного хряща. Разъединив пучки мышц, обнажают кость, в которой поднадкостничной трепанируют кортикальный слой.

Пункционной иглой уточняют место казеозной деструкции губчатого структуры, а затем удаляют некротические массу в пределах здоровой кости. В образовавшуюся полость заливают раствор стрептомицина и тампонируют губчатой ??автокостью. Рану послойно зашивают. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой и назначают антибактериальную терапию. При необходимости, после операции и заживления раны можно местно инъекционной иглой вводить раствор стрептомицина через трепанационное отверстие в кости дважды в неделю.

При поражении синовиальной оболочки колени и болезни Понсе проводят синовкапсулектомию и назначают антибиотики. Как правило, указанные операции являются эффективными и приводят к выздоровлению больных.

При субхондральной туберкулезном очаге иногда поражается коленный сустав, хотя нет перфорации суставного хряща. Клинически это проявляется синовиитом, локальной гипертермией и припухлостью сустава. При перфорации хряща возникает классический острый туберкулезный артрит со всеми стадиями протекания процесса.

Своевременное хирургическое вмешательство при туберкулезе коленного сустава дает возможность на фоне антибактериальной терапии предотвратить поражение и деструкции всех элементов коленного сустава. В таких случаях можно надеяться на прекращение туберкулезного процесса и восстановление функции колена, но это редко бывает. При значительном поражении и деструкции приходится выполнять резекцию коленного сустава.

Техника резекции при туберкулезе коленного сустава

Под наркозом с наложенным на бедро жгутом выполняют послойный разрез Текстора с рассечением собственной связки надколенника. Мягкотканной лоскут вместе с надколенником от водят вверх, рассекая капсулу сустава. Визуально проверяют состояние пораженных суставных поверхностей. Проводят защиту подколенного нервно-сосудистого пучка. После вскрытия боковых коллатеральных связок и капсулы удаляют их и пораженные мениски и скрещенные связи. Резецируют суставные концы большеберцовой кости и отростков бедренной с расчетом на плотность прилегания резецированных поверхностей и восстановление оси конечности в функционально выгодного положения.

Если после резекции остались единичные очаги остеонекроза, то их радикально удаляют и дефекты кости засыпают порошком стрептомицина. Проверяют правильность адаптации резецированных концов и иногда перекрестно фиксируют их двумя спицами Киршнера.

Затем резецируют пораженный надколенник в пределах здоровой кости и им перекрывают щель стыке резецированных костей. Сшивают собственную связку надколенника и послойно зашивают рану. Конечность иммобилизуют гипсовой гонитной повязкой.

Больным проводят антибактериальную терапию, на десятый день удаляют швы, а через три недели спицы. Чтобы резецировать кости быстрее срослись, иногда операцию заканчивают наложением аппарата Илизарова или стержневого.

Многие фтизиохирурги не выполняют резекций коленного сустава при туберкулезе, особенно там, где рентгенологически выявляют значительные субхондральные очага костной деструкции, а достигают анкилоза длительной иммобилизацией конечности гонитной гипсовой повязкой или компрессионно-дистракционным аппаратом с применением комплексного консервативного лечения в течение 10-12 месяцев и дольше .

Больных туберкулезом коленного сустава необходимо обязательно направлять в профильные санатории, где их должным образом лечат и при необходимости оперируют.

Только дифференцированный подход к каждому конкретному случаю позволяет консервативно и хирургически приостановить туберкулез коленного сустава.