Лечение артериальной гипертензии

К наиболее эффективным немедикаментозным методам лечения артериальной гипертензии относятся:

• уменьшение употребления поваренной соли (до 4,5—2 г/сутки);
• уменьшение употребления алкоголя (до 20—30 г чистого эта­нола в день у мужчин и до 10—20 г чистого этанола у женщин);
• увеличение потребления овощей, фруктов и рыбы;
• увеличение физической активности (до 30—45 мин плавания или пешей ходьбы 3—4 раза в нед). Изометрические нагрузки (подъем тяжестей), напротив, могут провоцировать подъем АД.

Вместе с тем немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии, как прави­ло, оказываются недостаточно эффективными. В связи с этим успех лечения больного артериальной гипертензией определяется правильной медикаментозной терапией.

Основная цель антигипертензивной терапии — контроль АД, то есть обеспечение целевого уровня АД вне зависимости от преходящих усло­вий в период между двумя следующими друг за другом приемами анти- гипертензивного препарата (препаратов).

Подбор препарата от высокого давления

Выбор антигипертензивного препарата осуществляется с учетом результатов контролируемых исследований, проведенных исходя из принципов медицины, основанной на доказательствах (evidence-based meidcine). Показания и противопоказания к назначению того или иного класса антигипертензивных препаратов в настоящее время четко определены.

Мочегонные

Одним из самых “старых” классов антигипертензивных препаратов считаются диуретики. Показаниям к назначению диуретиков являются сердечная недостаточность, систолическая гипертония у по­жилых больных, а также компенсированный сахарный диабет. Основ­ные противопоказания — нарушение обмена мочевой кислоты (могут провоцировать приступы подагрического артрита; в высоких дозах — острую мочекислую нефропатию). Калий-сберегающие диуретики нежелательны при наличии почечной недостаточности. Существен­ным преимуществом диуретиков является их невысокая стоимость.

Бета-блокаторы

Наряду с диуретиками бета-адреноблокаторы сегодня — общепризнанные препараты инициальной терапии артериальной гипертензии. Назначение бета-адреноблокаторов особенно оправданно при различных фор­мах ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда), тахиа­ритмиях. Результаты крупных контролируемых исследований указы­вают на благоприятное влияние бета-адреноблокатров на выживаемость при хронической сердечной недостаточности. Бета- адреноблокаторы — одни из немногих препаратов, показанные при беременности и гипертиреозе. Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов — хронические обструктивные заболевания легких (прежде всего, бронхиальная астма), а также атриовентрику­лярная блокада II—III степеней и обструктивные заболевания сосу­дов. Описанное неблагоприятное влияние бета-адреноблокаторов на обмен холестерина, по-видимому, является не слишком сущест­венным. Для достижения лучшей переносимости предпочтение сле­дует отдавать кардиоселективным бета-адреноблокаторам, характе­ризующихся максимальным сродством к бета-рецепторам сердца и не связывающихся с бета₂-рецепторами сосудов и бронхов. Наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция  — одна из наиболее широко исполь­зуемых групп антигипертензивных препаратов. Показаны при различ­ных формах ИБС, у пожилых больных с систолической артериальной гипертензии (предпо­чтительны длительно действующие дигидропиридины — амлодипин, фелодипин). Применение антагонистов кальция оправ­данно при тахиаритмиях (верапамил и дилтиазем), заболеваниях пери­ферических артерий, циклоспорин-индуцированной артериальной гипертензии и артериальной гипертензиина фоне хронических обструктивных заболеваниях легких. С учетом результа­тов последних исследований назначение препаратов дигидропиридиновой группы не оправданно при протеинурических нефропатиях, в том числе диабетической (увеличивают протеинурию и способствуют прогрессированию почечной недостаточности). Назна­чение верапамила и дилтиазема нежелательно при атрио-вентрикулярной блокаде II — III степеней и выраженной сердечной недостаточности. Короткодействующие дигидропиридины скомпрометированы в от­ношении увеличения осложнений ИБС; целесообразно их примене­ние только для купирования гипертонических кризов.

Ингибиторы АПФ — основа лечения артериальной гипертензии

Ингибиторы АПФ  — эталонный класс антигипертензивных препаратов с позиций доказанных органопротективных свойств. Убедительно продемонстрирована способность ингибиторов АПФ вызывать регресс гипертрофии левого желудочка и предотвращать развитие левожелудочковой дисфункции (исследования SOLVD, TRACE, SAVE, AIRE). Кроме того, ингибиторы АПФ представляют собой единственный класс антигипертензивных препаратов с дока­занными нефропротективными свойствами как при диабетической, (исследования EUCLID, ABCD), так и при “недиабетических” неф­ропатиях (исследования AIPRI, REIN, AASK). В 2001 г. была доказа­на эффективность ингибиторов АПФ в профилактике повторных инсультов (исследование PROGRESS). Способность ингибиторов АПФ предотвращать развитие тяжелой ИБС и сердечной недоста­точности у больных с несколькими факторами риска ИБС проде­монстрирована в исследовании НОРЕ.

Ингибиторы АПФ предпочтительны при сердечной недостаточ­ности. асимптоматической дисфункции левого желудочка, перене­сенном инфаркте миокарда. Абсолютным показанием к назначению ингибиторов АПФ является диабетическая нефропатия с артериальной гипертензии.

Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являют­ся беременность, гиперкалиемия (> 5,5 мэкв/л) и выраженная ги- перкреатининемия. Следует помнить, что ингибиторы АПФ проти­вопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, в том числе атеросклеротическом (так называемой ишемической болезни почек). Первое назначение ингибиторов АПФ может стать причи­ной ухудшения почечной функции у пожилых больных с недиагностированным атеросклеротическим стенозом почечных артерий.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Самый частый побочный эффект ингибиторов АПФ — кашель, может быть устранен при назначении другого класса препаратов, ин­гибирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему — блокаторов рецепторов ангиотензина II. Показания и противо­показания к назначению этого класса препаратов в целом сходны, однако данных по применению блокаторов рецепторов ангиотензи­на II меньше (в частности, не доказана их эффективность при сер­дечной недостаточности). Продемонстрированы нефропротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II на ранней (исследование IRMA II) и поздней (исследование IDNT) стадиях ди­абетической нефропатии. Впервые проведенное исследование, по­священное сравнению отдаленных результатов терапии блокатором рецепторов ангиотензина II (лозартан) и бета-адреноблокатором (атенолол), показало преимущества лозартана, особенно заметные у больных сахарным диабетом (исследование LIFE, 2002). Проде­монстрировано благоприятное влияние представителей этого класса препаратов (лозартан, эпросартан) на обмен мочевой кислоты (урикозурическое действие).

Альфа-адреноблокаторы

Единственным установленным показанием для применения альфа-адреноблокаторов является доброкачественная гиперпла­зия предстательной железы, в качестве возможных — нарушение то­лерантности к глюкозе и дислипидемия. Переносимость их снижена за счет характерного побочного эффекта — ортостатичес­кой гипотензии. Результаты исследования ALLHAT (2000), в кото ром монотерапия доксазозином приводила к увеличению частоты вновь возникших случаев сердечной недостаточности, указывают на нецелесообразность монотерапии альфа-адреноблокаторами.

Единственный зарегистрированный в Российской Федерации препарат с комбинированным альфа- бета-блокирующим действием (карведилол), в отличие от бета-адреноблокаторов, не вызывает уве­личения общего периферического сопротивления. Суточная доза карведилола колеблется от 12,5 мг до 50 мг/сут; назначается однократно.

Лечение одним препаратом

Монотерапия артериальной гипертензии эффективна не более чем у 1/3 больных. Эффективная комбинированная терапия артериальной гипертензии подразумевает применение препаратов различных классов с различным механизмом действия. Комбинация препаратов с одинаковым механизмом действия нежелательна. При артериальной гипертензии II—III степеней рациональные комбинации антигипертензивных препаратов могут быть использованы уже на начальном этапе антигипертензивной терапии.

Антигипертензивные препараты центральной действия

Препараты центрального действия в настоящее время вновь стали широко использоваться для лечения артериальной гипертензии. Антигипертензивный эффект этих препаратов связан с устранением гиперактивности симпатической нервной системы. Современные антигипертензивные препараты центрального действия (моксонидин, рилменидин) явля­ются селективными агонистами имидазолиновых рецепторов I типа. Среди показаний к назначению агонистов имидазолиновых рецепто­ров — метаболический синдром и сахарный диабет.