Меланхолические депрессии сопряжены с высоким суицидальным риском, хотя суицидальные мысли и действия не зависят всецело от тяжести депрессии.
К истинным меланхолическим депрессиям в традиционном понимании всегда относили тяжелые депрессии с типичными соматовегетативными проявлениями (так называемая витализация депрессивного аффекта вплоть до непереносимой боли, тяжести или жжения в груди), с необычайно тягостным, несопоставимым с обыденным опытом, тоскливым или тоскливо-тревожным изменением настроения, с заторможенностью вплоть до ступора или возбуждением вплоть до раптуса, угнетением витальных влечений (либидо, аппетита) и побуждений к деятельности. Характерны суточные колебания с утренними ухудшениями состояния.
Содержание переживаний определяется идеями малоценности, самоуничижения, самообвинения, иногда осуждения, ипохондрическими образованиями. Психопатологическая структура депрессивных идей не является безусловным дифференцирующим признаком «простых» и «меланхолических» депрессий. Здесь возможны и сверхценные, и бредоподобные (типа метафоризации переживаний), и собственно бредовые идеи. Более существенным является витальная напряженность депрессивного аффекта, а также полная поглощенность депрессивными переживаниями.
Меланхолическим депрессиям присуще общее снижение реактивности по отношению к окружающему, отрешенность от внешней ситуации. На биологическом уровне снижение реактивности может проявляться отсутствием реакции на стандартные дозы антидепрессантов и иных лекарственных средств. В последнее время такого рода тяжелые депрессии становятся относительно редкими. Между тем к «меланхолическим» в американской систематике стали относить состояния «с характерными соматическими симптомами». С такой подменой понятий согласны отнюдь не все североамериканские психиатры. Само по себе выделение «характерных соматических симптомов» требует уточнения, поскольку соматовегетативные проявления в разной форме свойственны практически всем вариантам депрессий, а «многочисленные соматические жалобы» как раз не характерны для меланхолических депрессий: напротив, при меланхолии, витальной депрессии жалобы как таковые зачастую отсутствуют. Кроме того, к числу соматических симптомов неправомерно отнесены действительно присущие депрессии утрата интересов (т.е. мотивационный феномен) и наряду с этим ангедония. Последняя, хотя и считается характерным симптомом депрессии, но, во-первых, не специфична для нее, а во-вторых, скорее имеет отношение к эмоциональному тону любой деятельности, а не к собственно соматическим функциям.