Симптомы депрессии

Диагностика депрессий в совре­менных классификациях (МКБ-10) предполагает определение трех степеней тяжести (по нали­чию двух или более основных и двух или более допол­нительных симптомов депрессии, а также по оценке социального функционирования).

Как следует из нее, тя­жесть определяется не столько клинической «тяжестью», сколько нарушениями социального функци­онирования. Между тем это отнюдь не всегда совпада­ющие явления: в некоторых сферах деятельности даже субсиндромальные расстройства могут оказаться пре­пятствием для реализации социальных функций.

Надо признать, что для начальной диагностики, выяв­ления депрессий как таковых, без их клинической диф­ференциации, указанные операциональные перечни симптомов достаточно удобны.

Для депрессии характерны следующие группы симптомов

Эмоциональные нарушения. В депрессивном син­дроме, как и в гипомании и маниакальных состояниях, принято выделять в качестве кардинального признака соответствующие изменения настроения, в данном слу­чае — гипотимию в ее разных вариантах. Вместе с тем применительно к собственно аффективным расстрой­ствам гипотимия при депрессии (тоскливой, тревож­ной, модальности) хотя и является ее характерным проявлением, но далеко не не всегда определяет сущность депрессивного рас­стройства.

При рекуррентных (включая биполярные варианты) депрессивных расстройствах модальность гипотимии гармонично сочетается с другими симптомами депресии. Возможна недифференцированная гипотимия, где вы­раженность патологического сдвига настроения отстает от других депрессивных проявлений, а его неопреде­ленная модальность может либо характеризовать неразвернутость, незавершенность, «невротический» или квазиневротический уровень аффективного расстрой­ства, больше свойственные хронической депрессии в рамках дистимии, либо отражать этап формирования депрессивного синдрома и «раскрывать­ся» в последующем в более определенных эмоциональ­ных нарушениях.

К особым патологическим эмоциональным симптомам депрессии относится пер­вичное чувство вины (лишенное каких-либо обоснований и идеаторной разработки).

Ангедония также принадлежит к эмоциональным на­рушениям. Ей в современных классифика­циях придается принципиальное значение в диагностике этого заболевания, что в целом соответствует клинической ре­альности. Однако трудно согласиться со смешиванием ангедонии — как отсутствия привычного чувства удоволь­ствия — с не принадлежащим непосредственно сфере эмоций переживанием потери интереса к обычным заня­тиям, окружающему, вообще к деятельности.

Болезненная психическая анестезия, «чувство утраты чувств» — характерный симптом депрессий. В основном он тоже относится к изменениям эмо­ций, поскольку переживается как «чувство утраты чувств», хотя граничит с сенсорными нарушениями и, вероятно, за­трагивает сферу когнитивной деятельности.

Наиболее распространенными оказываются переживания утраты чувств к близким. Наряду с этим не­редко отмечается исчезновение эмоционального отно­шения к окружающему, безразличие к работе, любому виду деятельности, к развлечениям. В равной мере тя­гостны для больных как утрата способности радовать­ся, испытывать положительные эмоции (ангедония), так и неоткликаемость на печальные события, неспособность к состраданию, беспокойству за других. Мучительно пе­реживается угнетение «витальных чувств» — голода, насыщения, полово­го удовлетворения. Частым симптомом депрессии является утрата чувства сна — отсутствие ощущения от­дыха и бодрости при пробуждении.

Болезненную психическую анестезию в сочетании с чувством общей психической и физической измененности обычно объединяют понятием депрессивной депер­сонализации. Больные характеризуют эти переживания как «обезличение», утрату индивидуальных качеств. При этом депрессивную деперсонализацию целесообразно отделять от психогенных, в том числе в рамках острых стрессовых расстройств, и органических форм депер­сонализации и дереализации, нередко сочетающих­ся с нарушениями схемы тела. Деперсонализация при шизофрении отличается от обычной депрессивной де­персонализации прежде всего неконкретностью или вычурностью и изменчивостью описаний переживаний отчуждения и их сближением с феноменами психиче­ского автоматизма.

Имейте ввиду: депрессия — это болезнь, требующая квалифицированной помощи психотерапевта. Клиника «Психическое здоровье» обладает более чем 10-летним опытом лечения депрессии. В клинике используются только современные и безопасные методы, и для каждого пациента подбирается индивидуальная программа, что позволяет справляться с депрессией наиболее эффективно.

Вегетативно-соматические симптомы де­прессии имеют во многих отношениях не менее важ­ное значение, чем нарушения эмоций, — и для диагностики, и для терапии, профилактики. В этом ряду в первую очередь обычно называют многообраз­ные неприятные псевдосоматические ощущения, ча­сто испытываемые больными при депрессиях разной принадлежности. Эти ощущения, как правило, и служат основным поводом для обращения за медицинской по­мощью. По-видимому, неприятные телесные ощущения связаны с процессом соматизации аффекта (чаще тре­вожного), функциональными вегетативно-соматически­ми изменениями. Одновременно они имеют отношение и к сенсорным нарушениям, или так называемым патоло­гическим телесным сенсациям.

Анергия при депрессиях первична и отнюдь не может быть приравнена к утомляемости, хотя последняя и объективно может иметь место при неко­торых формах депрессии. Больные в силу трудностей субъективной дифференциации в первую очередь отме­чают как раз «усталость», «утомление», которые не обя­зательно связаны с физической истощаемостью. Кроме того, при выраженных депрессиях, особенно тревож­ного типа, может возникать напряжение отдельных групп мышц, что больные определяют как неспособ­ность расслабиться, постоянную и истощающую их на­пряженность. Анергия, как и настроение, подвержена суточным колебаниям с общим снижением в первой половине дня. Иногда эти явления описываются больными как «сонливость», «полусонное состояние», парадоксально соединяясь с тревогой. Те и другие феномены исчезают к концу дня.

Анергия нередко сочетается с тоскливо-апатическим тоном настроения, что служит поводом для выделения особого типа «апато-адинамической депрессии». В рам­ках аффективных расстройств самостоятельность дан­ного типа представляется проблематичной: обычно это этап затянувшейся депрессии, не обязатель­но бедной по своей структуре. За фасадом апатии мож­но выявить (а в терапевтических целях даже временами актуализировать) типичные симптомы депрессии, включая элементы тревоги.

Таким образом, прослеживается определенная на­правленность в изменениях вегетативной регуляции — от вегетативной лабильности к отчетли­вому доминированию симпатикотонии, особенно при выраженных депрессиях. В этом отношении депрессии сближаются с противоположными фазами биполярно­го расстройства. Природа такого рода сходства остается до настоящего времени малоизученной. Типичным «класси­ческим» депрессиям свойственна устойчивость высоко­го уровня кортизола или незначительное его снижение в ответ на введение дексаметазона (так называемый дексаметазоновый тест). Это одно из отражений общего снижения реактив­ности — как психологической, так и биологической.

Для расстройств сна при депресси­ях характерны сокращение его длительности и раннее пробуждение. Затруднение засыпания и днев­ная сонливость часто упоминаются как возможные симптомы депрессии.

Общесоматические симптомы депрес­сии могут проявляться не только анергией, общим сни­жением витального тонуса, атонией кишечника, но и, в крайних случаях, трофическими нарушениями кожи, слизистых — их бледностью, сухостью, потерей тур­гора кожи. В прошлом психиатры нередко описывали характерные для меланхолии «запекшиеся», потрескав­шиеся губы, пергаментную кожу, сухие, немигающие глаза.

Среди сенсорных нарушений при депрессии, поми­мо отмеченной выше тактильной, вкусовой гипестезии, своеобразными, не вполне ясными по своей приро­де феноменами представляются изменения основных перцептивных функций зрения и слуха. Типичным симптомом депрессии является утрата вкусовых ощущений, иногда включенная в симптомокомплекс психической анестезии как признак анестезии витальных эмоций. Субъективно регистрируемые некоторыми больными снижение слуха, ослабление зрения далеко не всегда подтверждаются объективными исследованиями: при­чина скорее в замедленной реакции на слуховые и зри­тельные стимулы.

Двигательные нарушения чаще выражаются заторможенностью. Уравнивание двигательного торможения и возбуждения в современных диагности­ческих перечнях по отношению к депрессиям в целом, по-видимому, целесообразно отнести только к тре­вожным депрессиям или к тревожно-депрессивным состояниям.

При тревожных и тоскливо-тревожных депресси­ях проявления заторможенности нередко сочетаются с признаками возбуждения. Возможна дизар­трия, чаще связанная с сухостью слизистой рта.

Конативные симптомы депрессии закономерны для ее развития: это затруднения в принятии решений, сни­женное побуждение к деятельности, особенно утром, снижение либо отчетливая утрата интересов к происходящему вокруг, новым впечатлениям, смене обстановки, общению, трудности поддержания волево­го усилия. Этому соответствуют изменения витальных желаний: снижение либидо, аппетита с потерей веса; на начальных этапах депрессии и при депрессиях тревожного типа возможно и повышение аппетита, практически никогда не наблюдаемое на высоте депрессии.

На начальных этапах первым проявлениям угаса­ния спонтанной активности, снижения мотивации дея­тельности, сужения сферы интересов противостоит не всегда осознаваемое сопротивление болезни. Оно вы­ражается в поисках внешних стимулов к любым дейст­виям, вовлекаясь в которые больной способен проявить достаточную продуктивность и обрести привычный уро­вень достижений. В его сознании болезнь на время как бы приостанавливается.

Сознательное сопротивление болезни за счет во­левого усилия, например сосредоточение на наибо­лее значимой деятельности, обращение к специальным упражнениям, физическим нагрузкам, может иметь по­ложительный, но чаще всего лишь временный результат. При сформировавшемся депрессивном синдроме тако­го рода усилия в конечном итоге оказываются непродук­тивными и ведут к кризам самооценки с драматичным осознанием несостоятельности, «неполноценности». Симптомы депрессии лишь усугубляются.

Отдых как таковой с освобождением от привычных нагрузок или особых тягостных обязанностей без пе­реключения на какую-либо иную активную занятость практически никогда не облегчает симптомы депрессии и не пре­пятствует ее развитию. Как раз в этот период «вскрываются» аутохтонные, не связанные с конкретными обстоятельствами развернутые симптомы депрессии.

Когнитивные симптомы депрессии разно­образны, но довольно однородны и взаимосвязаны с другими присущими депрессиям изменениями. Исполнительные когни­тивные функции характеризуются заторможенностью. Регистрируясь как объективно, так и субъективно, они могут не акцентироваться больными, но выявляются при направленных, наводящих вопросах. Многое зависит и от индивидуальной значимости интел­лектуальной деятельности и актуальных профессиональ­ных и иных задач, требующих интенсивной психической активности. Больные выделяют нарушения концентра­ции внимания, реже — нарушения памяти, затруднения запоминания и воспроизведения. Трудности переклю­чения внимания и сужение его объема чаще выявляются при типичных тоскливых депрессиях с заторможенно­стью, а неустойчивость внимания — при тревожных. Нарушения запоминания и воспроизведения выражены умеренно и проявляются преимущественно в том, что больные дают событиям обобщенную харак­теристику, опуская детали. Возможна своеобразная из­бирательная гипермнезия, касающаяся неприятных или трагических событий прошлого, печальных воспомина­ний с постоянным возвращением к ним (так называемая депрессивная руминация). Особо выделяются ситуации, в которых больные подчеркивают или предполагают свои упущения, промахи, ошибки или непосредствен­ную вину. Это имеет отношение к изме­нениям течения ассоциаций по темпу и объему, и к идеаторным расстройствам.

Симптомы депресии в форме идей малоценности, самообвинения со­ставляют характерное содержание переживаний. Переживания безнадеж­ности, отсутствия перспективы в целом характерны для депрессий с любой модальностью аффекта, но более «открыты» в жалобах при тоскливо­тревожных или тревожных депрессиях.

Психопатологическая структура идей малоценно­сти, самообвинения обычно ограничивается сверхценным уровнем: «калькуляцией неудач», своеобразным поиском доказательств своей несостоятельности, неумения поддержать близ­ких, предусмотреть неблагоприятные события, возможного причинения вреда, неудобств, ущерба окружающим.

Депрессивное бредообразование — относительно редкий симптом депрессии, причем чаще наблюдаемое при тревожно-тоскливых состояниях. Для диагностиче­ской оценки таких случаев важно установить ведущую роль депрессивного аффекта (как совокупности гипотимного настроения, соответствующих соматовегетативных, прежде всего анергии, и мотивационно-волевых изменений), т.е. конгруэнтность патологических идей аффекту. Если бредообразование начинает опережать по выраженности другие симптомы депрессии, то правомерно предполагать, по крайней мере, шизоаффективную, а с большим основанием — шизофреническую природу расстройства. Сходные ди­агностические сомнения должны возникать и при явном отставании редукции депрессивных идей от других про­явлений депрессивного синдрома при лечении антиде­прессантами. Идеи осуждения при эндогеноморфных депрессиях встречаются относительно редко и обычно ограничиваются предположениями о снисходительно осуждающем (но не враждебном) отношении к больно­му со стороны окружающих, фиксацией на их сочувст­вующих репликах: «Все понимают мою никчемность, но никто не говорит».

Идеи обвинения, т.е. экстрапунитивный вектор вины, не характерны для депрессий. Осу­ждающие упреки окружающих, обида на них присущи дистимическим расстройствам.

Идеи самообвинения ча­сто сочетаются с антивитальными пе­реживаниями — мыслями о смерти без суицидальных намерений. У многих больных есть вероятность формирования и суицидальных идей. Обычно личность находит моральные или куль­туральные, в частности религиозные, даже эстетические альтернативы суицидальным действиям.

Одной из нередких фабул идеаторных расстройств являются ипохондрические идеи. Фиксация на самочувствии, сверхценное преувеличение тяжести и опасных исхо­дов тех или иных дисфункций или диагностированных заболеваний — частый симптом депресии. Ипохондрическое бредообразование должно слу­жить предметом дифференциальной диагностики в силу их вероятной принадлежности шизоаффективным рас­стройствам или шизофрении.

Для тревожных депрес­сий характерны навязчивые опасения и представления о предполагаемых несчастьях или ситуациях, в которых больной может своими действиями нанести вред не толь­ко и не столько себе, сколько окружающим. Контрастные навязчивости обычно связаны с тревожной депрессией. Более проблематична или отнесена в прошлое связь с ней от­влеченных навязчивостей.

Обращение к одним и тем же пессимистическим воспоминаниям — депрессивный моноидеизм — имеет отношение к изменениям течения ассоциаций по тем­пу и объему, и к содержанию мышления, т.е. к иде­аторным расстройствам. Депрессивный моноидеизм сближается с навязчивостями. Это либо повторяющиеся воспоминания о неприятных событиях, либо тревожно окрашенные представления предполагаемых несчастий или неблагоприятных ситуаций.

Депрессивный пессимизм — еще одно явление, ко­торое условно можно отнести к симптомам депрессии, хотя это не столько рациональное обоснование безнадежности, сколько иррациональная убежденность в безуспешности что-либо изме­нить. Это своего рода нега­тивная вера.

Системные когнитивные функции: изменение кри­тики при депрессиях неоднородно. Ориентировка в окружающем принципиально со­хранна, но присущие депрессиям отрешенность от происходящего вокруг, безучастность к окружающе­му, погруженность в собственные переживания сужают объем восприятия и соответственно затрудняют точ­ность воспроизведения происходящего. При выражен­ных депрессиях меланхолического уровня, особенно в позднем возрасте, возможны временные затруднения ориентировки в окружающем. Продуктивность деятель­ности снижается при углублении депрессии, хотя на самых начальных этапах и при относительно легких проявлениях волевое усилие по­зволяет преодолеть имеющиеся негрубые расстройства.

Известные симптомы депрессии в виде псевдодеменции не столько отражает выраженность основных депрессивных наруше­ний, сколько указывает на скрытую органическую «почву», чаще всего сосудистую. Явления интеллектуально-мнестической несостоятельности обычно обнаруживаются в позднем возрасте.