60% колоректальных опухолей лежат в прямой кишке (0-16 см от анокутанной границы), половину из них можно пальпировать при ректальном обследовании.
Классификация:
Ранняя классификация по Dukes или сегодняшняя по UICC соответствует раку толстой кишки.
Dukes А: поражена Mukosa, Submukosa максимум до Lam. Muscularis propria
Dukes В: поражена околокишечная ректальная жировая клетчатка (Т3 и Т4)
Dukes С: метастазы в лимфоузлы (N1 и N2)
Лимфоотток от прямой кишки
- Латерально к стенке таза (ветвь A. iliaca interna) в Spatium pelvuis subperitoneale
- Вдоль A. iliaca interna (A. rectalis media)
- Центрально вдоль A. mesenterica inferior (A. rectalis sup.) в Cavum pelvis peritoneale (внутрибрюшинно)
- В паховую область (прежде всего в нижнюю треть) и Fossa ischiorectalis
Пути распространения лимфатических метастазов соответствуют месту расположения опухоли:
- высокосидящая карцинома (8-16 см от ануса): только один путь в сторону A. Mesenterica inferior — только в этом случае возможны операции сохраняющие непрерывность кишки.
- среднее расположение (4-8 см): два пути — A. Mesenterica inferior, илеакально.
- низкосидящие опухоли (0-4 см): три пути — A. Mesenterica inferior, илеакально и ингвинально.
Венозный отток высокосидящая карцинома дает через Plexus rectalis sup. в воротную вену, низкосидящие опухоли через Plexus rectalis inf. в нижнюю полую вену.
Симптомы
- выделение крови (ярко-красная) и слизи со стулом
- частый стул, возможно с тенезмами, изменение туалетного режима
- боли в копчике
- возможна кишечная непроходимость (поздний признак)
Диагностика рака прямой кишки
Анамнез и клиническое обследование: пальцевое ректальное обследование (половина всех опухолей лежит в досягаемой для пальца области)
Ректосигмоидоскопия или при первом обследовании колоноскопия
ЭндоУЗИ для определения глубины инфильтрации стенки инфильтрации опухолью соседних органов (мочевой пузырь, простата, влагалище, крестец)
Рентген: с контрастированием
Дифференциальная диагностика:
- каждый 6-ой пациент с раком прямой кишки имеет геморрой, без соответствующей диагностики никогда нельзя довольствоваться диагнозом геморрой
- анальные фистулы, анальный абсцесс, анальные фиссуры, болезнь Крона, язвенный колит.
Лечение
Оперативное лечение рака прямой кишки применяется в двух вариантах — операции сохраняющие непрерывность кишечника при высоко сидящих опухолях и операции, не сохраняющие непрерывность, если расстояние от опухоли до анокутанной линии меньше 8 см (внутриоперационное гистологическое исследование).
При опухолях, которые удается пальпировать пальцем, как правило, невозможно выполнить операции, сохраняющие непрерывность (показана экстирпация толстой кишки).
Операции, сохраняющие непрерывность проводятся из абдоминального доступа, выполняется резекция опухоли в здоровой ткани, отступая 3-5 см в дистальную сторону от опухоли с сохранением сфинктера (около 5 см до анокутанной связки должны быть свободными от опухоли). Анастомоз конец в конец с помощью циркулярного скобочного аппарата.
При абсолютной уверенности в непоражении лимфоузлов и T1 стадии < 3 см (low-risk карцинома) возможно локальное иссечение опухоли (ТЕМ — трансанальная эндоскопическая микрохирургия) в здоровой ткани, 15 мм от опухоли.
Ампутация прямой кишки (абдоминально-перинеальная экстирпация по Milles) – не сохраняющая непрерывность операция, необходим Anus praeternaturalis (одноствольная сигмостомия), дистальный отрезок кишечника ушивается наглухо.
После операции при раке прямой кишки нужна комбинированная радиохимиотерапия (5-FU + Leucovorin в течение 6 месяцев и 50 Гр) при Т3-4 и всех Т-стадиях с N, как адьювантное мероприятие.
При необходимости проводится предоперационная радиохимиотерапия (показание Т4) за 4 недели до операции, с целью уменьшения размеров опухоли и достижения операбельности (down-staging).
Паллиативное лечение рака прямой кишки показано при наличии отдаленных метастазов.
Также при раке прямой кишки возможно применение криохирургии — уменьшение опухоли при помощи низких температур. Если имеется стенозирование, возможны лазерное лечение, лучевая терапия изнутри с помощью after-loading техники. При невозможности устранить стеноз накладывают Anus praeternaturalis.
Прогноз при раке прямой кишки
Стадия 1: 5-летнее выживание около 80-90%, стадия 2: 70%; стадия 3: 30-40%; операционная летальность около 2-4%.
Осложнения:
кишечная непроходимость, прорастание в мочевой пузырь, матку — проводится двухэтапная операция: 1. наложение Anuspraeternaturalis, 2. удаление опухоли, при возможности, восстановление целостности кишечника и закрытие Anus praeternaturalis. Операционная летальность около 15%.
Послеоперационные осложнения:
- несостоятельность шва анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость.
- сексуальная дисфункция, паралич мочевого пузыря вследствие поражения Plexus pelvinis
- рецидив (20%, чаще в первые 2 года, но возможны и поздние рецидивы до 15 лет), особенно региональные и рецидивы в области анастомоза, контрольные обследования очень важны.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.