Методика обследования женских половых органов при злокачественных опухолях следующая.
Оснащение для гинекологического обследования при злокачественных опухолях: гинекологическое кресло, кушетка, перчатки, ложкообразные зеркала, эксфолиатор для забора материала на цитологическое исследование, предметные стекла, ватные тампоны, раствор Люголя, напальчники.
Гинекологическое обследование при злокачественных опухолях состоит из пяти этапов: обследование живота, осмотр наружных половых органов, осмотр в зеркалах, взятие материала на цитологическое исследование, бимануальное исследование.
Обследование живота
Обследование живота в онкогинекологии имеет важное значение для выявления опухолевых заболеваний, исходящих из малого таза. Особую роль оно приобретает у девственниц, при атрезиях половых путей, а также для оценки распространенности опухолевого процесса, дифференциальной диагностики с воспалительными инфильтратами. Исследование проводят по общим правилам, описанным выше.
Осмотр наружных половых органов при гинекологическом обследовании
Осмотр наружных половых органов. Обращают внимание на оволосение, состояние кожных и слизистых покровов, выраженность подкожной жировой клетчатки, больших и малых половых губ, клитора. Основными предопухолевыми заболеваниями вульвы являются крауроз и лейкоплакии, характеризующиеся соответственно атрофией подкожной клетчатки, истончением кожи и появлением перламутровых или белесоватых пятен, следов расчесов. В области промежности могут быть выявлены пигментные невусы, кондиломы, папилломы, липомы, иногда на ножке различной величины. Злокачественные опухоли с экзофитным ростом отличаются от доброкачественных образований неровной поверхностью, нередко с вдавлением или площадкой в центре, кровоточащей при прикосновении. Эндофитные формы рака выглядят как язвы с инфильтрацией вокруг и приподнятыми, неровными краями. Они характеризуются лимфоточивостью и кровоточивостью, появлением корочек. Вход во влагалище осматривают после раздвигания пальцами и краем зеркала больших и малых половых губ. Здесь могут быть обнаружены формирующиеся фиброматозные узлы, первичный и метастатический рак, узлы хорионэпителиомы.
Состояние наружных половых органов у пожилых женщин, как у женщин цветущего возраста («ложное омоложение»), а у девочек преждевременное созревание может быть признаком гранулезоклеточной или текоклеточной опухоли;изменение вторичных половых признаков по типу дефеминизации — признаки арренобластомы (андробластомы).
Осмотр в зеркалах во время гинекологического обследования
Гинекологическое исследование с помощью зеркал предусматривает осмотр стенок влагалища и шейки матки. Лучше использовать соответствующего размера разовые ложкообразные зеркала с подъемником, позволяющие провести осмотр в более полном объеме. Вначале после раздвигания губ по задней стенке влагалища вводится ложкообразное зеркало, затем передняя стенка приподнимается плоским зеркалом (подъемником). При осмотре обращают внимание на окраску слизистых, стерильными тупферами осушивают, удаляют выделения и налеты, проводят инструментальную пальпацию, отмечают состояние и особенности шейки матки (консистенцию, величину эрозии, разрывы, деформации). Для оценки границ патологических изменений проводят цветовые пробы с раствором Люголя или гематоксилином путем нанесения на слизистые марлевым тампоном. Диагностика развитых форм рака при гинекологическом обследовании не представляет трудности. Экзофитные формы рака определяются по наличию крупно- и мелкобугристых разрастаний розовато-серого цвета с признаками некроза и распада. При эндофитных формах шейка плотная, утолщение приобретает «бочкообразную форму», наблюдается «пестрая картина» чередования белесоватых и красновато-багрового цвета полос и пятен. Смешанные формы роста напоминают кратерообразную язву с высокими неровными краями, бугристым дном и некротическими налетами. Раковые язвы — источник лимфокровоточивости и выделений типа «мясных помоев».
Следует знать пробы, проводимые во время гинекологического обследования при опухоли:
проба Шиллера (с 2—3% раствором Люголя) основана на свойстве нормального плоского эпителия, содержащего большое количество гликогена, легко окрашиваться в темно- коричневый цвет; атипически измененный эпителий, в том числе при раке, остается неокрашенным или йоднегативным;
проба с гематоксилином позволяет отличить неизмененный плоский эпителий, который окрашивается в светло-синий цвет, от пролиферирующего, приобретающего темно-синюю окраску;
при визуальном осмотре «невооруженным» глазом рак на ранних стадиях развития может оказаться невыявленным, для его обнаружения требуется обязательное цитологическое исследование прицельного соскоба.
При выведении зеркал дополнительно осматривают стенки влагалища, выявляют контактную кровоточивость и мелкие эрозии.
Взятие материала на цитологическое исследование при гинекологическом осмотре
Взятие материала на цитологическое исследование при опухоли проводят из трех областей: влагалищной части шейки матки, канала шейки матки и полости матки. Из полости матки содержимое получают шприцем типа Брауна или специальным устройством. К сожалению, в смотровых кабинетах до настоящего времени материал из шейки матки и ее канала берут ложечкой типа Фолькмана. Последнее не позволяет получать клеточный материал со всей окружности шейки матки и ее канала, поэтому остаются неисследованные участки (ложноотрицательные результаты при этом составляют до 25%).
В настоящее время разработаны специальные устройства «цервикс-браш» для цитодиагностики рака шейки матки во время гинекологического обследования, позволяющие без особых усилий движением указательного и большого пальцев осуществлять не менее 5 круговых вращений рабочей части (3 в одну сторону, затем 2 в другую), снимая поверхностный и более глубокие клеточные слои, включая зону плоского и цилиндрического эпителия, где имеется наибольшая вероятность его трансформации.
Полученный во время гинекологического обследования при опухоли клеточный материал ровным слоем наносят на предметные стекла, высушивают и вместе с сопроводительным листком направляют в цитологическую лабораторию.
Рак шейки матки начинает развиваться чаще всего на стыке плоского и цилиндрического эпителия. С возрастом и после диатермокоагуляции эта граница располагается высоко в цервикальном канале и не видна. Без получения материала с линии стыка эпителиальных слоев развитие ранних форм рака исключить нельзя; в сопроводительном листке на цитологическое исследование, кроме паспортных данных пациентки, указывают дату последних месячных или срок менопаузы.
Бимануальное гинекологическое исследование при опухоли
Возможны три его варианта: влагалищно-брюшностеночное, ректально-брюшностеночное и комбинированное ректовагинально-брюшностеночное. В гинекологической практике ректовагинально-брюшностеночное исследование является основным, при котором, кроме состояния матки и придатков, их величины, консистенции, поверхности, связи с окружающими органами, можно определить состояние прямой кишки, параметральной клетчатки и дугласова пространства, где в пожилом возрасте располагаются яичники и могут быть имплантационные метастазы.
При проведении ректовагинально-брюшностеночного исследования дополнительно на средний палец надевают напальчник, указательный и средний пальцы смазывают, например, вазелиновым маслом. Пальцами другой руки разводят половые губы. Указательный палец вводят во влагалище, средний — в прямую кишку. Дальнейшие этапы проводят как при обычном влагалищно-брюшностеночном исследовании. У девочек и девушек ограничиваются ректоабдоминальным вариантом исследования.
Обычно небольшое (до 8-10 см) образование эластичной консистенции, определяемое сбоку и спереди от матки, является овариальной кистой, а образование, располагающееся сбоку и сзади от матки — кистомой. Признаками малигнизации кистомы являются ее неоднородная плотность и наличие «шипа» в заднем своде.
Яичники являются характерным органом для метастазирования рака многих органов пищеварения (метастазы Крукенберга), а дугласово пространство — для осадочных опухолей органов брюшной полости и малого таза (метастазы Шницлера).