Из-за высокой распространенности гепатита B, его обострение и острое прогрессирование цирроза – частые причины печёночной недостаточности, и связанной с ней летальности. По определению Азиатско-тихоокеанской ассоциации по исследованию печени, ACLF — острое повреждение печени, проявляющееся желтухой и коагулопатией, в течение 4 недель осложнившееся асцитом и/или энцефалопатией у пациента с ранее диагностированным или не выявленным хроническим заболеванием печени. Когда ACLF прогрессирует до полиорганной недостаточности, к примеру, проявляющейся гепаторенальным синдромом и печеночной энцефалопатией, прогноз крайне неблагоприятный, и пересадка печени — это единственный радикальный метод лечения.
Для определения кандидатов на донорскую печень используется модель для терминальных стадий заболеваний печени — model for end-stage liver diseases или MELD. Пациенты с ACLF имеют максимальные баллы MELD. Однако высокие баллы MELD (?30) у пациентов с ACLF указывают на неблагоприятный прогноз заместительной печеночной терапии и, в том числе, трансплантации печени. На заместительной терапии аппаратом искусственной печени 30-дневная выживаемость при ACLF с баллами MELD ?30 составляет менее 10 %, а однолетняя выживаемость после трансплантации значительно ниже, чем при MELD <30 баллов, 33.3 % против 77.8 %. Оптимальное время для выполнения трансплантации печени – период с MELD менее 30 баллов.
Аппарат искусственной печени — эффективный способ временной замены печени и может быть «мостом» к трансплантации. После такой заместительной терапии значительно улучшаются показатели общего билирубина, МНО, креатинина плазмы и проявления энцефалопатии и, тем самым, баллы MELD снижаются. Цель данного исследования понять, может ли снижение баллов MELD перед трансплантацией улучшить выживаемость пациентов, и определить возможные факторы влияния на MELD.
Материалы и методы. В исследовании приняло участие 189 взрослых пациентов с ACLF вследствие гепатита B (ACLF-вирус-HBV), с трансплантацией печени между июнем 2010 и январем 2001 в больнице медицинского университета Чжэцзяна в Китае. Из 189 MELD ?30 имели 126 (113 мужчин и 13 женщин).
Согласно антивирусному протоколу все пациенты получили lamivudine, комбинированный с низкой дозой иммуноглобулина гепатита B, на фоне стандартной терапии энергетическими добавками, вливание белка и плазмы и профилактики осложнений.
Из 126 пациентов С MELD ?30 экстренная пересадка печени, без какого-либо предшествующего лечения, была выполнена 42 — группа ЭТП. Остальным 84 пациентам с MELD ?30 перед трансплантацией была проведена заместительная терапия аппаратом искусственной печени. По баллам MELD в день пересадки эти 84 пациента были разделены на две подгруппы: 33 пациента, снизившие баллы MELD до уровня <30 — группа СБМ; 51 пациент с баллами MELD на уровне ?30 — группа не-СБМ.
MELD рассчитывался по формуле: MELD = 3.78?ln (билирубин [мг/дл]) +9.57?ln(креатинин[мг/дл])+11.20?ln(международное нормализованное отношение) +6.43. Баллы распределялись в диапазоне от 6 до 40.
Пересадка печени от трупа и живого донора были выполнены в 93 и 33 случаях, соответственно. Основной режим иммуносупрессии: комбинация такролимуса или циклоспорина, микофенолата и стероида. У некоторых пациентов использовался блокатор рецептора IL-2.
Результаты и выводы. У всех пациентов после каждой процедуры заместительной терапии временно улучшалась функция печени. Регистрировалось значительное снижение:
общего билирубина (33.4±12.7 мг/дл vs 16.3±9.7 мг/дл)
АЛТ (169±135 vs 78±67)
АСТ (202±107 vs 101±80)
протромбинового времени (32.6±10.3 сек vs 21.5±6.4 сек)
международного нормализованного отношения (3.36±0.95 vs 2.17±0.76)
креатинина плазмы крови (2.04±1.04 мг/дл vs 1.21±0.83 мг/дл).
Однако после всех сеансов заместительной терапии группа СБМ показала лучшие функциональные показатели, чем группа не-СБМ.
Во время заместительной терапии осложнения отмечены у 31 пациента (24.6 %), и включали кожную сыпь (11.1 %), гипотонию (6.3 %), коагуляцию крови в перфузионных картриджах (3.2 %), местные кровотечения (3.2 %) и инфекции (2.4 %).
Средний интервал от последнего сеанса заместительной терапии до трансплантации печени в группе СБМ — 48 часов (от 24 часов до 8 дней) и в группе не-СБМ — 72 часа (от 24 часов до 25 дней). Среднее время ожидания донорской печени одинаковое: 10 дней в группе СБМ и 9.5 дней в группе не-СБМ.
Частота осложнений после трансплантации:
10.3 % кровотечения
28.6 % ранняя дисфункция аллотрансплантата
15.9 % острая почечная недостаточность
12.7 % острое отторжение трансплантата
29.4 % инфекции
13.5 % патология билиарной системы
В течение первого месяца после операции развилось 82.4 % осложнений. В группе не-СБМ была зарегистрирована значительно более высокая частота ОПН, чем в группе ЭТП (39.2 % vs 14.3 %) и группе СБМ (39.2 % vs 9.1 %), и более высокая частота инфекций, чем в группе ELT (43.1 % vs 19.0 %) и группе СБМ (43.1 % vs 21.2 %).
За 10 лет наблюдения из 126 пациентов скончалось 34, в среднем через 1.53 года. Для всех участников исследования летальность в течение первого месяца составила 16.7 %, однолетняя — 24.6 % и 5-летняя — 27.0 %. Была отмечена значительно более высокая летальность в группе не-СБМ по сравнению с группой ЭТП (43.1 % vs 16.7 %) и группой СБМ (43.1 % vs 15.2 %).
Большинство смертельных случаев произошло в течение первого месяца после трансплантации — 21. Причинами ранней смерти (<30 d) был синдром полиорганной недостаточности (СПОН) у 15, кровотечения у 4 и инфекционные осложнения у 2. Ранняя летальность в группе ЭТП — 14.3%, группе СБМ — 9.1% и группе не-СБМ 23.5%.
В группе не-СБМ (по сравнению с СБМ и ЭТП) одномерный анализ показал корреляцию с ранней смертью (<30 d) разницы MELD, гепаторенального синдрома, инфекции и повышенного натрия в плазме крови.
Проведение заместительной терапии снижает MELD, что подтвердили отличия в группе СБМ от не-СБМ. По сравнению с группой СБМ, не-СБМ пациенты были старше, с более выраженной печеночной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом и инфекционными осложнениями.
Суммарно, для пациентов ACLF с высокими баллами MELD проведение до операции терапии по снижению MELD улучшает прогноз. Максимальный выигрыш дает адекватная заместительная терапия на аппарате искусственной печени за 48 часов до трансплантации печени.