При лечении тройничного нерва первым препаратом, давшим определенный терапевтический эффект, был противоэпилептический дифенин. Введение в лечебную практику карбамазепина (синонимы: финлепсин, тегретол, стазепин) радикально улучшило состояние больных.
Лечение карбамазепином
Непосредственный эффект карбамазепина, а также триметина, суксилепа, антелепсина, производных вальпроевой кислоты (ацедипрол, конвулекс, депакин, орфирил) наблюдался у 87,5-94,6% больных. При длительном применении противоэпилептических препаратов у больных с пароксизмальной невралгией тройничного нерва их эффективность значительно снижается. Возникает интолерантность к данному лекарственному средству из-за побочного действия (приходится уменьшать дозы, что приводит к снижению эффекта). В этих условиях полезно менять противоэпилептические препараты.
Эффективность противоэпилептических средств для лечения тройничного нерва убывает в следующем порядке: карбамазепин, этосуксинид, триметин, клоназепам, морфолеп. Видерхольт отмечает эффективность лечения при приеме 600-1200 мг препарата в день, т. е. 3-6 таблеток по 200 мг. Возможно, не следует увеличивать максимальную дозу до 8 таблеток.
Если действие применяемого противоэпилептического средства ослабевает, через 6 мес и более его последовательно чередуют с одним из упомянутых выше противоэпилептических препаратов. Возможна также комбинация одного из таких препаратов с фенибутом 3 раза/сутки по 0,25 г, или также 3 раза/сутки с пантогамом по 0,1 г на прием, или же с 20% раствором натрия оксибутирата, вводимого внутривенно медленно 2 раза/день.
Применяется также баклофен, лучше левовращающий в дозе 15-75 мг/сутки в 3 приема, в комбинации с карбамазепином.
Лечение миорелаксантами
Fromm G.H. и соавт. предложили лечить тройничный нерв тизанидином (сирдалудом) — миорелаксантом и спазмолитиком.
Лечение пароксизмальной (идиопатической) тригеминальной невралгии нейролептиками (аминазином, галоперидолом и тизерцином), антидепрессантами и транквилизаторами приводит Шток В.Н.. Он предлагает при длительно не купирующейся и не поддающейся ремиссии тригеминальной невралгии применять психотропный препарат орап (пимозид). Он принимается внутрь до еды. Дозу постепенно повышают от 1 мг раз/сутки до 5 мг (средняя суточная доза), максимально — до 8 мг.
Лечение витаминами
Fields и Hoff (1952) впервые начали лечить тройничный нерв внутримышечными инъекциями витамина В12. Вначале они делали инъекции 2 раза/неделю 4-8 нед. Но поскольку рецидивы наступали через короткие сроки, стали делать инъекции по 1000 мкг ежедневно 10 дней. Боли уменьшились у всех 13 больных.
Surtecs S.J., Hughes R.R. лечили 18 больных тройничным нервом и 1 больного невралгией языкоглоточного нерва инъекциями 1000 мкг витамина В12 ежедневно 10 дней, затем 2 раза/неделю 5 нед. У 15 больных (и у больного невралгией языкоглоточного нерва) боли полностью прошли или значительно уменьшились, у 3 больных отмечалось кратковременное улучшение или отсутствие эффекта.
Поемный Ф.А. и Лобачева Н.С. имели опыт 12 больных, которым проводили лечение тройничного нерва, вводя внутримышечно 100 мкг витамина В12 ежедневно 15 дней. У 5 пациентов боли полностью прекратились, у 6 — уменьшились. К сожалению, у вышеупомянутых авторов не было сведений об отдаленных результатах лечения. Поемный Ф.А. сообщил в монографии по нервным болезням, что лечение витамином В12 особенно эффективно, если применяются массивные дозы препарата. Использование 200-400 гамм (мкг) дает крайне незначительное улучшение, лечение же по 1000 гамм ежедневно 10 дней приводит к положительному результату. Некоторые неврологи рекомендовали вводить 1000 гамм витамина В12 ежедневно. Они упомянули также о том, что прибегают к супраорбитальным инъекциям В12 (1000-5000 гамм) в первую ветвь нерва независимо от пораженных ветвей.
Не будучи знакомыми с вышеуказанными сведениями о применении витамина В12, большинство невропатологов проводит лечение тройничного нерва подкожными инъекциями этого витамина в точке выхода концевых ветвей, в области надглазничного и подглазничного, реже — подбородочного отверстий. Из этих отверстий выходят нервы того же названия. Вводим 1 мл (500 гамм) препарата, не погружая иглу в глубину этих отверстий (чтобы не травмировать нерв!), выполняем 1-2 инъекции. Пролечено более 150 таких больных. У 26 из них был невралго-неврит I, II, III ветвей, на что указывали выпадения чувствительности в зоне иннервации этих ветвей, а также постоянный характер боли и отсутствие курковых зон, прикосновение к которым вызывало бы пароксизмы болей. У них можно было думать об острой «простудной невропатии», развивавшейся в осенне-зимний период. Почти у всех из них боли после инъекций прошли или значительно уменьшились.
При пароксизмальной тригеминальной невралгии после инъекций витамина В12 приступы боли исчезали или становились менее частыми только у половины пациентов. Поэтому при возобновлении тригеминальных болевых пароксизмов стали лечить таких больных подкожными инъекциями гидрокортизона в вышеуказанные места выхода концевых ветвей тройничного нерва. Вводили 1 мл (25 мг) суспензии гидрокортизон-ацетата 1-4 раза с интервалами в несколько дней.
У 42 больных с невропатией (невритом) тройничного нерва боли обычно возникали на фоне переохлаждения, реже — гриппа, ОРЗ или синуситов. У таких пациентов с «простудными» болями эффект наблюдали после 1-2 инъекций 25 мг гидрокортизона. Восстанавливалась чувствительность в зоне иннервации концевых ветвей тройничного нерва.
Наблюдение лечения тройничного нерва
Больная Г., 53 лет, уборщица. Обратилась с жалобами на постоянные периодически усиливающиеся боли в левой половине лба, отдающие в левый глаз. ЛОР-врачи предполагали воспаление лобной пазухи с вторичной невралгией I ветви левого тройничного нерва. От предложенной операции на лобной пазухе больная отказалась. Медикаментозная терапия анальгетиками, витамины группы В, физиотерапия не приносили облегчения. При осмотре пациентки через год от начала определялись болезненность при пальпации в области левого надглазничного отверстия, тактильная гиперестезия, а также болевая с гиперпатией в области лба слева и коже внутренней части левого верхнего века. Больной дважды вводили по 1 мл (25 мг) суспензии гидрокортизон-ацетата подкожно в область левого надбровного отверстия. Боли прошли и не возобновлялись в течение 12 мес наблюдения. Восстановилась кожная чувствительность. У этой больной оказалось эффективным лечение конечной ветви левого лобного нерва (n. supraorbitalis).
Лечение рефлексотерапией и нетрадиционными методами
Неврологами широко используется и рефлекторная терапия для лечения тройничного нерва, как классическим иглоукалыванием, так и обкалыванием по точкам акупунктуры. Врач намечает такие точки крестиком. На пересечении его линий вводим внутрикожно по 0,2-0,3 мл витамина В12, и всего на сумму точек 500-1000 гамм (мкг). Болезненные при пальпации точки обычно совпадали с точками акупунктуры. Рефлексотерапия обычно способствовала облегчению или прекращению тригеминальных болей.
Рекомендуется прием миеглинола глицина в дозе 110 мг на кг веса до еды. Препарат растворяют в 50 мг воды.
При лечении тройничного нерва чередуют фонофорез гидрокортизона на область выхода пораженной ветви с лазерным облучением низкой эффективности, что, по их мнению, давало не только обезболивающий, противоотечный и противовоспалительный эффект, но и стимулировало репарационные процессы в нерве.
Непароксизмальные поражения тройничного нерва (невропатии или невриты) рекомендуют лечить с учетом факторов этиологии и патогенеза. При ганглиополиневрите тройничного нерва или крылонёбного узла ревматоидной этиологии улучшение наступает только после лечения преднизолоном. При одновременном аллергическом процессе I ветви тройничного и глазодвигательного нервов можно ограничиться небольшими дозами кортикостероидных препаратов по 40 мг/сутки. Если имеется выраженный параорбитальный отек с хемозом (по данным венографии), рекомендуют добавить тромбоцитарную терапию. Если поражение тройничного нерва возникло на фоне гайморита, в первую очередь рекомендуется устранить эту вероятную причину. С такой целью применяется внутриносовой электрофорез новокаина, индуктотерапия, дециметровые и сантиметровые волны, токи УВЧ в олиготермической дозировке.
В случаях, когда причиной невралгий есть воспалительный фактор, рекомендуют курс лечения тройничного нерва противоинфекционными средствами с фонофорезом гидрокортизона или же с приемом преднизолона внутрь начиная с 20 мг. В.Е. Гречко также рекомендовал грязелечение, парафин, озокерит, инъекции биостимуляторов. Среднюю носовую раковину смазывают 2% дикаином или 0,25% тримекаином.
При лечении атипичных лицевых болей — вегеталгий — применяют анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, седативные и антигистаминные средства; а при выраженном обострении вегеталгий — кортикостероидные препараты.
Эффект рефлексотерапии наблюдали при такой последовательности:
- 1) внутрикожное введение витамина В12 500-1000 гамм на сумму точек;
- 2) внутрикожное введение 0,9% раствора хлористого натрия.
Лечение невропатий V нерва физиотерапией (д’Арсонваль) было менее успешным. Предположительно введение глюкокортикоида непосредственно в точки выхода конечных ветвей тройничного нерва (точки Вале: надглазничная и подглазничная) дает еще больший лечебный эффект.
При лечении тройничного нерва иглоукалыванием подробно врачи описали комбинацию точек акупунктуры при отдельных видах заболевания этого нерва, в частности при невралгии носо-ресничного, язычного, ушно-височного нервов, неврите луночковых нервов, поражениях вегетативных узлов.
Невропатологами иглоукалывание проводилось в точках общего действия и в местных болезненных точках, которые обычно совпадали с точками акупунктуры.