Ротоглоточная дисфагия

Описаны три типа ротоглоточной дисфагии:

• оральная дисфагия, затрагивающая ротовую полость, с ограниченной возможностью захва­та пищи, главным образом из-за дисфункции языка;
• глоточная дисфагия, затрагивающая глотку, с нарушением возможности передвижения пи­щевого комка преимущественно вследствие дисфункции мышц передней и задней части глотки;
• дисфагия перстнеглоточного отверстия с на­рушением способности его открытия или за­крытия (ахалазия или халазия соответственно) или нарушение координации между сокраще­нием глотки и расслаблением перстнеглоточ­ного сфинктера.

Патогенез

Заболевание, сопровождающееся нейромышечными нарушениями, является патогенетической основой ротоглоточной дисфагии, но точная этиология редко выявляется. Некоторые случаи были связаны с за­болеванием ствола мозга, периферической нефропа­тией, злокачественной миастенией, полимиозитом, мышечной дистрофией и гипотиреозом. Описана уникальная форма ротоглоточной дисфагии, имеющая некоторое сходство с мышечной дистрофией.

Диагностика

Клинические признаки. Диагноз ротоглоточной дисфагии обычно ставят на основе клинических при­знаков при исключении другой патологии, локали­зующейся в ротовой полости или глотке. Как только возникает подозрение на симптомы ротоглоточной дисфагии, она должна быть классифицирована на оральное, гло­точное или перстнеглоточное нарушение.

Диагностическая визуализация. Видеофлюороскопия используется вследствие невозможности про­вести дальнейшую классификацию этих нарушений на основе данных физикального осмотра или обзор­ной рентгенографии. Результаты видеофлюороскопии при оральной дисфагии характеризуются слабым толчковым движением языка, задержкой контрастно­го вещества в ротоглотке и выделением контрастного вещества из пасти. Развитие аспирационной пневмо­нии нетипично при оральной форме дисфагии.

Для дисфагии, затрагивающей глотку, характер­ным признаком является аспирационная пневмония. Данные видеофлюороскопии, которые указывают на диагноз глоточной дисфагии, включают:

• неполное сокращение мышц глотки с адекват­ным расслаблением перстнеглоточных мышц;
• медленную индукцию и медленную прогрессию сокращений, подобных перистальтическим со­кращениям, в направлении от краниального до каудального отдела глотки;
• ларинготрахеальную аспирацию.

При перстнеглоточной форме дисфагии мышцы перстнеглоточного отверстия не могут расслабиться (ахалазия) или расслабляются в неподходящее время (нарушение координации) после сокращения мышц глотки.

Электромиография может быть информативной при дифференциальной диагностике ротоглоточной дисфагии и перстнеглоточной ахалазии. Наблюдае­мые фибрилляция и направленные вверх остроко­нечные волны при сокращении мышц ротоглоточной области позволяют предположить, что патология на­блюдается в ротовой полости и глотке, а не в мышцах, участвующих в формировании перстнеглоточного от­верстия.

Лабораторные исследования. Прочие диагности­ческие тесты, которые проводят после подтверждения диагноза ротоглоточной дисфагии, включают: сероло­гическое исследование на антитела к никотиновому ацетилхолиновому рецептору, антиядерные антитела, исследование функции щитовидной железы, опреде­ление активности креатининфосфокиназы в сыворот­ке крови, биопсию мышечной ткани и МРТ ствола мозга. Другие поражения, локализующиеся в области ротоглотки (например, неоплазия, эозинофильная гранулема, травма, воспаление) и в области перехода глотки в пищевод, яв­ляются основными вопросами, которые следует уточ­нить при дифференциальной диагностике ротогло­точных дисфагий.

Лечение ротоглоточной дисфагии

За исключением перстнеглоточной ахалазии, которая лечится хирургически при помощи перстнеглоточной миотомии, все ротоглоточные дисфагии лечат консервативно. Вы­полнение перстнеглоточной миотомии, вероятно, неэффективно при оральных и глоточных дисфагиях; более того, можно ухудшить состояние пациента, если провести перстнеглоточную миотомию. Лечение функциональных ротоглоточных дисфагий главным образом поддерживающее и заключается в обеспече­нии адекватного кормления на временной или посто­янной основе (например, при помощи гастростомической трубки). Кормление зачастую оказываются не очень эффективными. При злокачественной миастении в начальной стадии применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (на­пример, пиридостигмина) может привести к значи­тельному клиническому улучшению. Терапия глюкокортикоидами (преднизолоном) также оказывает неплохой эффект при лечении больных с миасте­нией и полимиозитом, хотя в некоторых случаях пациенты со злокачественной миастенией самостоятельно выздоравливают без иммуносупрессивной терапии. Больным с диагностированным гипотиреозом сле­дует проводить заместительную терапию гормонами щитовидной железы.

Прогноз

В целом прогноз при ротоглоточной дисфагии осто­рожный. Некоторое улучшение состояния после тера­пии может наблюдаться только в случае орофаринге­альной дисфагии, развившейся на фоне злокачествен­ной миастении, полимиозита и гипотиреоза. Прогноз может оказаться более благоприятный, особенно если нарушение за­трагивает область пищевода, а не ротоглотку.

SPONSORED LINKS: