Лечение врожденной диафрагмальной грыжи может быть только хирургическим. Когда состояние ребенка после рождения стабилизировалось, производится оперативное вмешательство. Наркоз общий с использованием фторотана и павулона (pancuronium bromide), что помогает свести к минимуму сосудистую реакцию. Наиболее рационален поперечный разрез в эпигастральной области. Из этого доступа легче извлечь кишечник, растянуть брюшную стенку, чтобы уместить кишечник в брюшной полости, сформировать при необходимости вентральную грыжу и выполнить по показаниям дополни тельные вмешательства, такие как гастростомия или фундопликация, если есть основания предполагать развитие в дальнейшем гастроэзофагеального рефлюкса.
Ход операции при лечении врожденной диафрагмальной грыжи
После извлечения органов из грудной клетки грудная полость тщательно осматривается на наличие грыжевого мешка, который может присутствовать более, чем в 20% случаев. Мешок должен быть иссечен.
Если дефект диафрагмы представляет собой узкую щель, ее ушивают нерассасывающимися швами 2-0 или 3-0. Большие дефекты, шириной в несколько сантиметров, хотя в принципе и могут быть ушиты, однако в результате диафрагма уплощается и ее экскурсии при дыхании становятся либо ослабленными, либо вовсе отсутствуют. В связи с этим грудная полость увеличивается, что способствует чрезмерному перерастяжению альвеолярных пространств. Уменьшается также емкость брюшной полости. Поэтому большой дефект лучше закрывать каким-либо пластическим материалом. Мы предпочитаем использовать тефлоновую сетку, к которой со стороны живота приклеиваем заплату из специального материала (ЗМ drape) предотвращающего подпаивание кишечника к сетке. Сетку вырезают таким образом, чтобы ее размеры слегка превышали величину дефекта диафрагмы. Это обеспечивает выбухание купола в грудную клетку, возможность расширения брюшной полости, а также сводит к минимуму перерастяжение легкого. Прежде, чем ушивать диафрагму, в грудную клетку ставят дренаж, который выводят наружу через одно из нижних межреберий.
При больших дефектах задний валик диафрагмы может быть плохо выражен или вообще отсутствовать. Тогда швы проводятся вокруг нижнего ребра. Тефлоновая сетка быстро приживается как к краям диафрагмы, так и к грудной стенке. С ростом ребенка она имеет тенденцию к уплощению, в то время как сама диафрагма растет. Именно поэтому некоторые хирурги предлагали использовать для закрытия дефекта широчайшую мышцу спины и лоскуты из мышц брюшной стенки на ножке. Однако мы считаем, что это вмешательство при лечении врожденной диафрагмальной грыжи неоправданно сложное и связано с излишней дополнительной травмой.
После восстановления диафрагмы брюшную стенку растягивают руками, чтобы увеличить емкость брюшной полости и возможности для расположения в ней кишечника. Если слои брюшной стенки не могут быть сопоставлены без существенного повышения внутрибрюшного давления, что обычно связано с растяжением кишечных петель воздухом, то к краям раны подшивают силиконовое покрытие, формируя таким образом вентральную грыжу. В течение недели после операции эго покрытие уменьшают в размерах, постепенно перевязывая как мешок, все ближе и ближе к брюшной стенке. Когда же достигнуто такое состояние, что края раны могут быть сближены без существенного натяжения, производят вторичное ушивание раны брюшной стенки.