Активированный уголь

Активированный уголь это мелкий черный порошок, не имеющий запаха, уже более двух сто­летий используется как эффективное средство связывания многих ве­ществ в ЖКТ.

В настоящее время уточняются показания к назначению препарата. Для этого пытаются обобщить данные исследо­ваний на добровольцах и небольшое число клинических испытаний при различных отравлениях. В любом случае очевидно, что перед на­значением лекарства надо оценить соотношение риска и пользы этою вмешательства на основании природы токсичного веще­ства, обстоятельств его приема и индивидуальных особенностей боль­ного.

Механизм действия

Активированный уголь изготавливают в два этапа. Сначала проводят пиролиз различных углеродистых материалов, таких как дерево, кокос, нефть или торф. Затем полученный уголь для увеличения адсорбцион­ной емкости выдерживают при высокой температуре вместе с такими веществами, как водяной пар или углекислый газ, в результате чего уголь приобретает пористую структуру и его поверхность значительно увеличивается. Интенсивность адсорбции зависит от площади наруж­ной поверхности, тогда как адсорбционная емкость зависит от гораздо большей площади внутренней поверхности. На адсорбционную ем­кость можно влиять, меняя размер пор. В настоящее время производят активированный уголь с размером пор от 10 до 1000 ангстрем, внутрен­няя поверхность которого в основном образована порами размером 10—20 ангстрем; в последние легко проникают и адсорбируются, в ча­стности, лекарственные средства, молекулярная масса большинства которых составляет от 100 до 800. Адсорбция начинается в течение од­ной минуты после приема, но равновесное со­стояние может наступить только через 10—25 мин.

Степень связывания вещества с активированным углем зависит от образования водородных связей, ионных и дипольных взаимодейст­вий и сил межмолекулярного взаимодействия Ван-дер- Ваальса. Боль­шинство веществ лучше всего связываются в неионизированном со­стоянии. Сильно диссоциирующие соли (например, хлорид натрия и хлорид калия) почти не адсорбируются активированным углем, а слабо диссоциирующие (например, хлорид йода и хлорид ртути), напротив, хорошо адсорбируются. Когда препарат переходит в кишечник, может произойти десорбция ксенобиотиков (диссо­циация комплекса ксенобиотик — активированный уголь), особенно слабых кислот, из-за изменения реакции среды с кислой на щелочную.

Активированный уголь уменьшает всасывание большинства препа­ратов, включая парацетамол, аспирин, барбитураты, трициклические антидепрессанты, глутетимид, фенитоин и теофиллин, а также боль­шинства других неорганических и органических веществ. С другой стороны, он не связывает такие вещества, как спирты, сильные кисло­ты и щелочи, железо, литий, магний и калий. Цианиды активирован­ный уголь связывает меньше чем на 4%, однако токсическая доза этих веществ настолько мала, что 50 г лекарства теоретически может связать более 10 смертельных доз цианистого калия.

Эффективность активированного угля обратно пропорциональна времени, прошедшему после приема токсина, и сильно за­висит от скорости всасывания последнего. Как можно более раннее на­значение препарата особенно важно при отравлении быстро всасывающимися веществами. В этом случае лекарство бы­стро адсорбирует и тем самым предотвращает всасывание принятого внутрь вещества. Если же токсичное вещество уже всосалось, лекарство может ускорить его выведение, предот­вратить всасывание вещества, повторно поступившего в ЖКТ из крови (то же касается и веществ, введенных парентерально). Для этого приме­няют многократное введение препарата.

Показания

Препарат не следует рассматривать как универсальное средство, назначаемое во всех случаях лекарственных отравлений. Од­нократный прием активированного угля показан, только если предпо­лагается, что токсичное вещество еще осталось в ЖКТ и хорошо адсор­бируется, а польза данного вмешательства превышает его риск.

Противопоказания

Активированный уголь нельзя назначать, если есть вероятность пер­форации стенок ЖКТ или необходимо провести эндоскопическое ис­следование, например в случае приема едких веществ. Перед назначе­нием препарата нужно обязательно оценить риск аспира­ции. Если этот риск достаточно велик, препарат нельзя назначать, пока не будет проведена инту­бация трахеи. Важно также убедиться, что у больного сохранена нор­мальная моторика ЖКТ (имеются нормальные кишечные шумы, нет вздутия живота или признаков острого живота). При нарушении мото­рики перед назначением лекарства нужно провести деком­прессию желудка для снижения вероятности рвоты и аспирации желу­дочного содержимого.

Способ применения и дозы

Оптимальная доза активированного угля неизвестна. Многие реко­мендуют рассчитывать дозу препарата так, чтобы его коли­чество было в 10 раз больше, чем количество яда (но не выше максимальной переносимой дозы), а если количество послед­него неизвестно — назначать лекарство по 1 г/кг веса. Если нет готовых суспензий активированного угля, то его можно сме­шать с водой, газированным напитком в соотношении 1:8. Исполь­зование напитков улучшает вкус суспензии, не снижая ее эффектив­ность.

Побочные эффекты

Активированный уголь — относительно безопасный препарат, хотя после его применения могут развиться рвота (особенно при быстром приеме внутрь), запор или понос. Впрочем, запор и понос вызываются скорее отравляющим веществом, а не лекарством. К тяже­лым побочным эффектам относятся аспирация активированного угля (с желудочным содержимым или без него), перитонит из-за попадания лекарства в брюшную полость при перфорации органов ЖКТ, а также кишечная непроходимость или псевдообструкция ки­шечника, особенно после многократного введения на фоне обезвоживания или спаек в брюшной полости.

Применение активированного угля вместе со слабительными и с промыванием кишечника

Вместе с углем часто применяют слабительные, хотя есть данные о том, что эффективность одного лишь активированного угля такая же, как при сочетании активированного угля с одной дозой слабительного (сорбитола или сульфата магния). Если все-таки реше­но назначить слабительные, то их следует давать однократно, так как повторные дозы любых слабительных могут вызвать тяжелые водно­электролитные нарушения, а повторные дозы магнийсодержащих сла­бительных — гипермагниемию. При промывании кишечника адсорб­ционная емкость активированного угля, в том числе определяемая in vitro, может значительно снизиться, причем степень этого снижения для разных токсичных веществ разная и зависит от природы вещества и его формы. Скорее веет, это обусловлено конкуренцией токсичного вещества с полиэтиленгликолем и электролитами за связывание с углем.

Многократное введение

Эффект многократного введения обусловлен двумя механизмами:

• предотвращением всасывания медленно всасы­вающихся веществ, принятых внутрь;
• предотвращением повторного всасывания веществ, поступивших в ЖКТ из крови (то есть фактиче­ски ускорением выведения таких веществ).

Многократное введение препарата особенно эффективно при замедленном раство­рении больших количеств токсичных веществ (например, при образо­вании ими комков или безоаров), отравлении препаратами с отсрочен­ным или замедленным высвобождением (например, таблетками в ки­слотоустойчивой оболочке). Его назначают также для предотвращения повторного всасывания, например, если токсичное вещество или его активные метаболиты претерпевают кишечно-печеночный кругообо­рот или если конъюгированное токсичное вещество вновь превраща­ется в исходное в результате гидролиза кишечными бактериями.

Экспериментальные исследования

Дополнительными факторами, влияющими на эффективность метода многократного введения, могут быть объем распределения и период полураспределения токсичного вещества и степень его связывания с белками плазмы. Эффект много­кратного введения, несомненно, зависит и от многих особенностей больного, природы токсичного вещества и ха­рактера его воздействия.

Клинические исследования

Наиболее убедительные данные об эффективности многократного введения лекарства получены из единственного исследо­вания больных с тяжелым поражением сердца после преднамеренного употребления семян желтого олеандра (Thevetia peruviana). Сначала всем больным однократно давали 50 г препарата. Затем в случайном порядке их разделили на две группы и каждые 6 ч в течение 3 сут больным первой группы давали 50 г препарата, а вто­рой — плацебо. Количество смертей и опасных для жизни аритмий бы­ло достоверно ниже среди больных, которые многократно получали активированный уголь.

Способ применения

Первую дозу назначают как при однократном приеме лекарства. Далее дозы, интервалы подбира­ются в зависимости от количества и формы принятого токсичного ве­щества, тяжести отравления, вероятности смертельного исхода и пере­носимости препарата, при этом всегда надо взвешивать пользу и риск вмешательства. В разных сообщениях дозы активиро­ванного угля сильно различаются (например, 0,25—0,5 г/кг каждые 1 — 6 ч или, для взрослых, 20—60 г каждые 1—6 ч). Есть данные о том, что общая принятая доза важнее частоты приема. Мы считаем, что в боль­шинстве случаев можно назначать 0,5 г/кг каждые 2—4 ч в течение 12 ч.