Отношение к сиропу ипекакуаны за последние 10 лет значительно изменилось. В прошлом он был одним из основных средств лечения отравления у детей и взрослых, однако в дальнейшем анализ результатов исследований на животных и добровольцах, а также немногочисленных клинических испытаний показал, что сироп ипекакуаны можно назначать только в особых случаях.
Основные причины такого пересмотра взглядов следующие:
- у детей большинство отравлений протекает доброкачественно;
- у взрослых при многих отравлениях быстро нарушается сознание, что служит противопоказанием к назначению сиропа ипекакуаны;
- рвота после назначения сиропа ипекакуаны может наступить не сразу или быть неукротимой, что мешает своевременному приему активированного угля.
Фармакологические свойства
Ипекакуану получают из сушеных корневищ и корней растений, которые произрастают в Бразилии и принадлежат к семейству мареновых. К ним относятся ипекакуана обыкновенная (Cephaelis ipecacuanha) и близкая к ней Cephaelis acuminata. Рвотное действие обусловлено в основном алкалоидами цефаэлином и эметином, при этом цефаэлин более активен. Одна доза сиропа ипекакуаны (15 мл) содержит 16—21 мг цефаэлина и 6,4—21 мг эметина, при этом соотношение между содержанием этих алкалоидов может различаться. У добровольцев максимальная сывороточная концентрация алкалоидов достигалась в течение часа после приема, а через 6 ч она уже не определялась. В течение 48 ч с мочой выделялось только 2% алкалоидов ипекакуаны, в дальнейшем они продолжали определяться в моче по меньшей мере в течение 2 недель.
Эффект сиропа ипекакуаны обусловлен активацией серотониновых 5-НТ3-рецепторов проксимального отдела тонкой кишки и хеморецепторной триггерной зоны ЦНС.
Примерно у 90% детей рвота начинается в течение 30 мин (в среднем через 18,7 мин) после приема сиропа ипекакуаны. Ни употребление жидкости до и после приема сиропа ипекакуаны, ни температура сиропа, ни умеренная активность больного или ходьба не влияют на время возникновения рвоты. После приема сиропа ипекакуаны обычно бывает от одного до восьми (в среднем — три) приступов рвоты, а продолжительность рвоты составляет 23—60 мин.
Исследования на добровольцах
Чем раньше назначен сироп ипекакуаны, тем больше принятого вещества будет выведено, что подтверждается многочисленными исследованиями. В нескольких исследованиях были получены неодинаковые данные о снижении количества всосавшегося вещества из-за различий в структуре этих исследований, например, времени начала различных процедур и особенностей веществ или маркеров, по которым и определялась эффективность лечения. Концентрация всосавшегося вещества часто снижается на 33%, но этот показатель может сильно различаться в зависимости от принятого вещества, срока назначения сиропа ипекакуаны и индивидуальных особенностей.
Исследования случаев передозировки
В одном исследовании 40 больным с острым отравлением при поступлении предлагали принять внутрь 20 рентгеноконтрастных гранул и сразу после этого начинали промывание желудка или назначали сироп ипекакуаны (метод лечения выбирали в случайном порядке). При применении обоих методов удалялось в среднем 9 гранул (45%). У двух больных после промывания желудка и у одного после рвоты были удалены все гранулы, а у двух больных после промывания желудка, напротив, все гранулы остались в желудке.
Исследования клинической эффективности
Водном крупном исследовании, проведенном в приемных отделениях, сравнивали эффективность при отравлениях трех методов лечения:
- промывания желудка с приемом активированного угля;
- назначения сиропа ипекакуаны с приемом активированного угля;
- приема одного лишь активированного угля.
Прием сиропа ипекакуаны не повлиял на исход лечения больных, поступивших в ясном сознании. В дальнейшем в нескольких исследованиях также не было выявлено преимуществ приема сиропа ипекакуаны с последующим назначением активированного угля перед приемом только активированного угля. Более того, при комбинированном лечении чаще наступала аспирация желудочного содержимого. Поданным одного центра отравлений, применение сиропа ипекакуаны на дому не уменьшает число больных, поступающих в приемные отделения.
Показания
В настоящее время большинство специалистов признают рекомендации Американской академии педиатрии, согласно которым сироп ипекакуаны следует назначать лишь в некоторых особых случаях. К ним относятся, в частности:
- отравления веществами, не вызывающими быстрого нарушения сознания, например парацетамолом или салицилатами;
- прием большого количества вещества, когда адсорбционной емкости активированного угля оказывается недостаточно (например, при отравлении салицилатами);
- прием вещества, которое не адсорбируется активированным углем, например лития.
В таких случаях, если в желудке осталось существенное количество токсичного вещества, применение сиропа ипекакуаны может оказаться более оправданным, чем прием активированного угля и промывание кишечника. Решение о назначении сиропа ипекакуаны обычно должно быть принято в пределах 1—2 ч после употребления токсичного вещества.
Противопоказания
Сироп ипекакуаны нельзя назначать при отравлениях кислотами и щелочами, детям младше 6 мес, а также в случаях, если ожидается быстрое ухудшение состояния, нарушены сознание или защитные рефлексы, если больной проглотил острые (например, иглы) или мелкие твердые предметы, либо если нужно срочно удалить содержимое ЖКТ для предотвращения его всасывания. Кроме того, сироп ипекакуаны не назначают, если риск от рвоты и аспирации желудочного содержимого перевешивает риск всасывания токсичного вещества (например, углеводородов), если у больного уже была сильная рвота или если провокация рвоты задержит прием антидота внутрь. Наконец, сироп ипекакуаны не назначают при геморрагических диатезах, при приеме нетоксичных веществ, а также если токсичное вещество уже покинуло желудок.
Побочные эффекты
Самое частое осложнение искусственной рвоты — это аспирация желудочного содержимого. Описаны и другие осложнения, возникающие после приема терапевтических доз сиропа ипекакуаны: синдром Меллори—Вейсса, образование диафрагмальной грыжи у ребенка с нераспознанным врожденным дефектом диафрагмы, внутримозговое кровоизлияние, пневмомедиастинум и брадикардия, обусловленная резким повышением парасимпатического тонуса.
Постоянное употребление сиропа ипекакуаны приводит к мышечной слабости и кардиомиопатии с сердечной недостаточностью. Подтвердить употребление сиропа ипекакуаны можно путем обнаружения эметина в моче.
Способ применения, дозы
Доза сиропа ипекакуаны для детей от 1 до 12 лет составляет 15 мл, а для взрослых и детей старшего возраста — 30 мл. Если после первого приема рвота не наступила, через 20—30 мин препарат можно принять еще раз в той же дозе. Для детей в возрасте 6— 12 мес разовая доза составляет не более 10 мл.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.