Мышечные релаксанты это вещества, расслабляющие мускулатуру не оказывая никаких других серьезных влияний на организм человека.
Релаксанты центрального действия оказывают влияние на синапсы спинного или продолговатого мозга (не получили широкого распространения). Релаксанты периферического действия вызывают расслабление мускулатуры, блокируя проведение возбуждения в синапсе. Зависимо от влияния, которое оказывают эти релаксанты на синапс, они подразделяются на:
- недеполяризующие
- деполяризующие
- смешанные.
Недеполяризующие (конкурентные, антидеполяризующие) миорелаксанты, захватывая рецепторы нервно-мышечного синапса, не позволяют ацетилхолину вызвать деполяризацию концевой пластины; деполяризующие релаксанты вызывают стойкую деполяризацию, продолжающуюся 5—6 минут. Следовательно, на то время, пока эти процессы не восстановятся, мышца остается расслабленной. Релаксанты смешанные вначале вызывают деполяризующий, а затем недеполяризующий блок.
АРДУАН. Один из мощных миорелаксантов недеполяризующего типа. Действие субапнойных доз наступает обычно постепенно, через 2 минуты, достигает своего максимума на 5—6-й минуте. На фоне эфирного наркоза действие ардуана значительно выраженнее, чем при применении закиси азота. Не оказывает никаких серьезных побочных влияний на организм человека. Во время максимального действия препарата отмечается лишь умеренная тахикардия и расширение зрачков.
ДЕКАМЕТОНИЙ. Синонимы: синкуран, эулизин, декакуран. Декаметоний относится к деполяризующим релаксантам. Он обладает мощным действием. В среднем 2,2 мг декаметония снижают силу сжатия кисти ненаркотизированного человека на 95%, а объем дыхания — на 60%; у наркотизированного больного 4 мг через 3 минуты хорошо расслабляют мускулатуру на 15 минут. Максимальное действие обычно наступает на 3-й минуте. Прозерин, антихолинэстеразные препараты не есть антагонистами декаметония, а наоборот, усиливают его действие. Препарат не получил широкого распространения, так как при многократных введениях становится малоуправляемым.
ДИПЛАЦИН. Типичный миорелаксант недеполяризующего действия. Действие его наступает постепенно и достигает своего максимума на 5—6-й минуте. Продолжается апноэ примерно 18—25 минут, после этого объем дыхания нарастает постепенно, и когда восстанавливается в достаточном объеме, расслабление, мускулатуры еще сохраняется. Довольно значительна разница между дозами диплацина расслабляющими мускулатуру, и дозами, выключающими дыхание. Релаксация, вызванная диплацином, не является хорошо управляемой, так как дозы, полностью выключающие дыхание, вызывают еще на довольно продолжительный срок расслабление остальной мускулатуры и снижение мышечного тонуса и дыхательной амплитуды.
Действие повторных доз диплацина усиливается, поэтому они должны быть уменьшены. В общей сложности во время одной операции больному вводится до 450—700 мг диплацина.
В клинических дозах он не дает никаких существенных побочных эффектов. При применении больших доз несколько повышается артериальное давление, но в пределах 20 мм рт. ст. Диплацин оказывает значительно меньшее ганглиоблокирующее действие, чем тубокурарин. Лишь в дозах 4 мг/кг диплацин оказывает влияние на вегетативную нервную систему. Появляется расширение зрачков, уменьшается секреция слизистых оболочек. Не оказывает гистаминогенного действия, не вызывает бронхоспазмов.
Недостатком диплацина является то, что больные обладают чрезвычайно индивидуальной чувствительностью к этому препарату. Прозерин является малоэффективным антидотом диплацина.
ДИТИЛИН. Синоним: курацит. Не отличаются от этих препаратов соли дихолинового эфира, янтарной кислоты (листенон, сколин, сукцинилхолинхлорид, сукцикуран, миорелаксан, бреведил-м, сукциметониум-бромид).
По своим химическим свойствам и клиническому действию очень близок к этим препаратам сукцитониум-бромид и сукцитониум-йодид, у которых метиловая группа заменена этиловой.
Дитилин — белый кристаллический порошок. Точка плавления его 247°, хорошо растворяется в воде и не изменяет своих свойств после стерилизации. Раствор имеет слегка кислую среду. При смешивании с барбитуратами активность дитилина резко снижается, так как она гидролизуется в щелочной среде. Активность снижается также при хранении его в теплой среде. Выпускается дитилин и его аналоги в порошке или ампулах; последние могут содержать 250—300 мг сухого препарата или 20—100 мг в 1—2% растворе.
Дитилин вызывает быструю, короткую и мощную релаксацию. Это проявляется в очень быстром наступлении полной релаксации мускулатуры и апноэ; релаксация продолжается короткое время, а затем также быстро исчезает, и тонус мышц в течение 60 секунд полностью восстанавливается. Эти свойства позволяют создавать хорошо контролируемую релаксацию мышц. Препарат вводится внутривенно, per os он неэффективен. Введение подкожно и внутримышечно вызывает менее управляемую релаксацию, так как она начинается и заканчивается постепенно и продолжается более длительное время. Можно вводить дитилин с гиалуронидазой внутримышечно, в этом случае действие его почти такое же, как при внутривенном введении. При внутриартериальном введении, например в магистральную артерию конечности, дитилин вызывает ограниченное расслабление этой конечности. Такое же «местное» действие оказывает дитилин, введенный внутривенно, внутрикостно, в область перелома костей, если проксимальнее места введения наложен жгут. Если дитилин вводили в дозе 1 мг/кг, то обычно через 30 минут жгут можно снять и общее действие релаксанта не наблюдается.
Дитилин и его аналоги быстро гидролизуются на естественные продукты обмена — холин, янтарную кислоту. Гидролиз происходит под действием ложной холинэстеразы крови. Продукты гидролиза быстро выводятся с мочой. Во всяком случае через 30 минут после введения в дозе 1 мг/кг продукты его гидролиза в моче не определяются.
Разрушается ложной холинэстеразой примерно половина введенного дитилина; оставшаяся часть разрушается за счет щелочного гидролиза. Поэтому даже при очень низком уровне ложной холинэстеразы действие дитилина должно заканчиваться сравнительно быстро.
В клинических дозах дитилин не влияет на ЦНС. У ненаркотизированных людей, которым вводились дозы дитилина, полностью расслабляющие мускулатуру, нарушения сознания и обезболивающего эффекта не наступало. Дитилин не вызывает изменений биоэлектрической sj активности головного мозга.
У некоторых больных, чаще у детей, первые дозы препарата вызывают брадикардию, а повторные несколько учащают пульс. У ряда больных имеется тенденция к подъему артериального давления после введения дитилина. Дозы дитилина, в 1500 раз превосходящие пороговые, не оказывают токсического влияния, если поддерживать нормальную легочную вентиляцию. Прозерин усиливает действие дитилина.
Отчетливого синергизма или антагонизма между дитилином и различными наркотическими средствами выявить не удается.
Но на фоне более мощных анестетиков (фторотан) для поддержания релаксации требуется меньше релаксанта, чем на фоне закиси азота. Повторные дозы действуют более продолжительно, поэтому, чтобы не было передозировки, повторно препарат нужно вводить, когда действие предыдущей дозы начинает заканчиваться. Для поддержания длительной релаксации применяют также капельное введение 0,1% дитилина. Не следует вводить дитилин в конце операции после того, как применялись недеполяризующие релаксанты.
При многократном введении, особенно у ослабленных больных, довольно часто наблюдается чрезмерно продолжительное действие его, длительное апноэ. Причины последнего:
- накопление в организме промежуточного продукта, который оказывает курареподобноё действие;
- изменение механизма действия дитилина — нарушается реактивность синапса и он реагирует на дитилин так же, как на недеполяризующий релаксант. Таким образом, дитилин вызывает тотчас после введения деполяризующий, а затем недеполяризующий;
- низкий уровень ложной холинэстеразы и снижение щелочного гидролиза, которые могут удлинить действие дитилина, например некоторые антибиотики, большие дозы новокаина, введенные до дитилина.
Дитилин не имеет специфического и эффективного антидота. Да в нем и нет особой нужды, так как в большинстве случаев длительное апноэ зависит не от того, что обычное действие дитилина еще не закончилось, а от других причин. Если через 30 минут после последнего введения дитилина действие его не закончилось и у больного появилось лишь поверхностное дыхание, можно быть уверенным, что имеется «двойной блок», и смело вводить прозерин.
Другим менее опасным осложнением является возникновение мышечных болей через-i0—12 часов после того, как применяли дитилин. Эти боли иногда маскируются тяжелым состоянием после операции. Но в большинстве случаев они возникают, когда дитилин вводят на фоне очень кратковременного и поверхностного наркоза, например при бронхоскопии. Мышечные боли отсутствуют, если за 40—60 секунд до дитилина больному внутривенно вводили 3—4 мг тубарина.
ИМБРЕТИЛ. Вводится внутривенно. По механизму действия больше всего напоминает миорелаксант смешанного типа. На первом этапе своего действия вызывает деполяризующую блокаду, которая затем сменяется недеполяризационным блоком.
Обычно максимальное действие наступает на 3—й минуте после введения. В организме имбретил не разрушается на какие-либо токсичные продукты, выводится почками, причем в первые 2 часа удаляется примерно 50%, а следы релаксанта остаются до 48 часов. При применении больших доз и при повторных введениях иногда наблюдается чрезмерно длительное действие релаксанта. Не влияет на артериальное давление, пульс, не освобождает гистамин. Несколько повышает внутриглазное давление.
Прозерин в некоторых случаях, когда уже появилось спонтанное дыхание, ослабляет кураризирующий эффект имбретила. Препарат не обладает антагонизмом по отношению к дитилину и его аналогам. Поэтому дитилин можно применять перед введением имбретила и, если потребуется, после него. Но следует помнить, что имбретил усиливает действие дитилина. Применение имбретила противопоказано при заболеваниях почек, глаукоме.
КВАЛПДИЛ. Температура плавления 160°. Выпускается в ампулах в виде 1% раствора. Раствор сохраняет активность после кипячения и нахождения на свету. Относится к недеполяризующим мышечным релаксантам. По своему миопаралитическому действию в несколько раз превосходит диплацин. Повторные дозы оказывают более интенсивное действие и поэтому должны быть уменьшены в 2 раза. Обычно повторного введения бывает достаточно для поддержания релаксации на всю операцию, так как легкая гипервентиляция легко подавляет появившееся спонтанное дыхание. В общей сложности одному больному для поддержания релаксации во время операции продолжительностью 2 часа бывает достаточно 200—220 мг.
Достоинством является то, что препарат создает весьма управляемую релаксацию мышц и не оказывает серьезных побочных влияний на организм человека. Прозерин является эффективным антидотом квалидила.
ЛАУДОЛИЗИН. Миорелаксант недеполяризующего типа. В меньших дозах вызывает хорошее расслабление мышц при сохраненном ослабленном спонтанном дыхании. Обладает сильным кумулятивным свойством, поэтому повторные дозы должны быть в 3 раза меньше первоначальных. Действие начинается через 2 минуты, достигает своего максимума на 7—12-й минуте. Заканчивается действие также постепенно. После восстановления дыхания релаксация мышц держится еще 15—25 минут. Не оказывает существенных побочных влияний на организм человека. Частота и ритм пульса, как правило, не меняются после введения этого релаксанта. Прозерин является антидотом лаудолизина.
МИ-301 (альфа-глицерин-гваяколовый эфир). Синонимы: миокаин, реорганин, релаксил-Г. По своим клиническим свойствам и химическому строению к этим препаратам очень близок мефенезин (мианезин). Однако последний оказывает более выраженное гемолитическое действие, чем Ми-301.
Относится к миорелаксантам центрального действия, вызывает релаксацию благодаря своему влиянию на синапсы спинного и продолговатого мозга. Вводится релаксант внутривенно, капельно или фракционно. Обычно через 4—6 минут после введения 20 мл 5% раствора начинает расслабляться мускулатура. Для поддержания релаксации Ми-301 вводят фракционно по 10—15 мл или капельно. В общей сложности в течение операции вводят по 10—12 г релаксанта (200—240 мл 5% раствора). Иногда Ми-301 комбинируют с релаксантами периферического действия. Ми-301 разлагается в организме и выделяется почками, не влияет на гемодинамику, печень, почки и другие функции организма.
ПАРАМИОН. Относится к мышечным релаксантам недеполяризующего типа. Белый кристаллический порошок, растворяется в воде до 0,5% раствора. Растворы его хорошо переносят кипячение. Оказывает миопаралитическое действие, по способности расслаблять мускулатуру сильнее диплацина в 13 раз. Вводится внутривенно. 18—15 мг полностью расслабляют всю скелетную мускулатуру. Прозерин оказывает отчетливое антагонистическое действие.
ПИРОЛАКСОН (Pirolaxonum). Синонимы: флакседил, галламин, ремиолан. Флакседил, или галламин, — один из наиболее распространенных за рубежом синтетических мышечных релаксантов. Прозерин дает выраженный антагонистический эффект. Пиролаксон противопоказан при гипертонии, сердечно-сосудистой недостаточности, повышенной чувствительности к йоду.
ПРЕСТОНАЛ. Относится к миорелаксантам смешанного типа. В дозе 1,5 мг/кг обычно вызывает расслабление мускулатуры продолжительностью до 4—5 минут. При этом апноэ наступает не всегда. Не вызывает фибриллярных подергиваний и не является антагонистом недеполяризующих релаксантов. Прозерин не ослабляет, а, наоборот, усиливает его действие. Удобно применять престонал в конце операции, когда закончилось действие недеполяризующего релаксанта. Введение дитилина или его аналогов может привести к уменьшению релаксации или, наоборот, к длительному апноэ. Престонал вызывает брадикардию и повышенное слюнотечение.
ТОКСИФЕРИН. По строению относится к бисчетвертичным аммониевым соединениям. Синтетический алкалоид так называемых бутылочных кураре. Относится к недеполяризующим миорелаксантам и является самым мощным препаратом этой группы. После внутривенного введения 2 мг наступает полное расслабление, апноэ продолжительностью 30—50 минут; в течение последующих 30 минут имеется хорошая релаксация при поверхностном спонтанном дыхании. Если интубация трахеи проводилась после дитилина, то для расслабления брюшного пресса достаточно ввести 0,005 мг/кг токсиферина. На фоне эфира и особенно флюотана препарат действует значительно сильнее, чем на фоне закиси азота. Не оказывает Почти никаких побочных влияний на организм больного, не изменяет давление, не вызывает гистаминного действия. В отличие от большинства других недеполяризующих миорелаксантов токсиферин можно применять при аллергических заболеваниях. Антагонистом является прозерин.
ТУБОКУРАРИН (d-tubocurarin chlorid). Синонимы: тубарин-курарин-аста, интоксотрин. Алкалоид истинного трубчатого кураре. Дозируется в международных единицах или миллиграммах, 20 единиц соответствуют 3 мг.
Релаксация начинается через минуту после введения препарата и достигает своего максимума на 3-й минуте. Последней, как правило, расслабляется диафрагма. Восстановление тонуса происходит в обратном порядке: вначале начинает функционировать диафрагма, затем межреберные мышцы. Сравненительно с другими миорелаксантами оказывает более выраженное ганглиоблокирующее действие. В клинических дозах при повторных введениях тубокурарин снижает давление примерно на 15 мм рт. ст. Лишь при чрезмерно больших дозах иногда наблюдается резкое снижение его. На частоту и характер пульса и ЭКГ тубокурарин обычно влияния не оказывает. После больших доз наблюдается расширение зрачков. Большинство исследователей указывает на гистаминогенное действие тубокурарина. Ларинго- и бронхоспазм в клинической практике после применения тубокурарина наблюдаются крайне редко.
Еще окончательно не выяснена судьба тубокурарина в opганизме человека. С мочой выделяется до 40% неизмененного препарата. Часть этого релаксанта инактивируется в мышцах. Через 13—15 минут после введения концентрация тубокурарина в плазме снижается на 50%.
Как и другие недеполяризующие релаксанты, проходит через плаценту. Поэтому при кесаревом сечении лучше применять деполяризующие релаксанты.
Тубокурарин можно сочетать с другими недеполяризующими релаксантами. Последнее введение его должно быть не позже 30 минут до конца операции. Действие тубокурарина не меняется при применении его после дитилина, если тубокурарин вводится, когда уже появилось спонтанное дыхание.
Прозерин является активным антагонистом тубокурарина.