Швы сосудов — это группа оперативных вмешательств, которая сложна и представляет для хирургов большой интерес, так как операции, ликвидирующие просвет сосудов, нередко заканчиваются гангреной конечности или некрозом части органа.
К швам сосудов издавна было приковано внимание хирургов. Впервые рана артерии ушита с хорошим результатом Хеллоуелом (Hellowel) в 1759 году. В доантисоптический период выполнение циркулярного шва сосуда заканчивалось, как правило, неудачно. Явным толчком к разработке этой проблемы послужили работы Н. Шульц и С. Лубницкой, которые впервые доказали возможность самопроизвольного заживления незначительных по размеру ран артерий, а также исследование Экка по наложению анастомоза между нижней полой и воротной венами. Основные требования к наложению сосудистого шва высказаны в классической экспериментальной работе А. И. Ясиновского (1889, 1891), и заключаются в соблюдении тщательного гемостаза, малой травматизации сосудистой стенки, особенно интимы, и предупреждении сужения сосуда на месте ушивания. Прошиванию подлежала лишь средняя и наружная оболочка сосуда, во избежание проникновения шовного материала во внутрь просвета сосуда, с целью предупреждения тромбообразования. Эти теоретические обоснования при выполнении сосудистого шва остаются актуальными и по сей день. В этом плане представляет определенный интерес и исследование Н. И. Напалкова, обобщенное.в монографии «Шов сердца и кровеносных сосудов» (1900). Шов, предложенный автором, более близок к современному. При наложении циркулярного шва соблюдался принцип точного сопоставления вывернутых кнаружи концов сосуда («интима к интиме»), тщательно освобожденных от соединительной ткани. В клинической практике сосудистый шов был выполнен впервые в Дерпте В. Г. Цеге-Мантейфелем, в Одессе — И. Ф. Сабанеевым, в Харькове — Л. В. Орловым.
Общие принципы наложения швов сосудов
Хирургический шов может накладываться на стенку сосуда по всей длине окружности, такой шов носит название циркулярного. Если шов сосуда накладывается не по всей длине, а на значительной ее части, то его принято считать боковым.
В настоящее время, несмотря на совершенствование методики швов сосудов, пластических операций на сосудах, ведения послеоперационного периода, антикоагулянтной терапии и улучшение качества шовного материала, эти принципы лишь частично утратили свое значение. При операциях на сосудах на месте травмы, в той или иной степени, происходит тромбообразование. При аллопластике сосудов эти требования теряют свой первоначальный смысл, так как на месте оперативного вмешательства происходит реакция на внедрение чужеродного тела, образование тромбопластина при этом неизбежно. Что же касается третьего принципа, то в связи с применением атравматических игл с тонкими синтетическими нитями, не смачивающимися кровью, незначительная поверхность соприкосновения крови с данным шовным материалом не будет играть решающего значения в процессе тромбообразования. Последние два принципа должны обязательно соблюдаться при наложении сосудистого шва.
Методики и способы
К настоящему времени предложено множество модификаций швов сосудов, которые базируются на классическом способе Карреля.
Методика шва Карреля заключается в следующем. Концы сшиваемых сосудов сближаются тремя держалками, проведенными через всю толщу сосуда на равном расстоянии друг от друга. Затем они растягиваются так, что в поперечном сечении принимают форму равносторонних треугольников, на стороны которых накладывается непрерывный обвивной шов сосуда через все слои. Растягивание сшиваемых концов в виде треугольника гарантирует хирурга от захватывания в шов противоположной стенки сосуда, одновременно с этим предупреждается сужение анастомоза. При выполнении ушивания важно следить за тем, как ложатся его стежки, необходимо соблюдение интервала между ними приблизительно в 1 мм. После ушивания каждого сегмента основная нить связывается с нитью держалки. Для проверки герметичности снимается с сосуда вначале проксимальный зажим, а затем и дистальный. Если герметичность в некоторых местах нарушена, то накладываются дополнительно П-образные узловатые швы на сосуды.
А. Н. Морозовой был предложен подобный способ ушивания сосуда, отличие его состоит в том, что на сосуды вместо 3-х держалок накладывают два на противоположные точки окружности. Недостатком обвивного циркулярного шва является то обстоятельство, что шовный материал находится в просвете сосуда, а внутренние оболочки сшиваемых концов не соприкасаются по всей поверхности. Принцип сопоставления внутренних оболочек сосудов «интима к интиме» соблюден в модификации А. А. Полянцева. Им предложено сближать концы сшиваемых сосудов тремя «П»-образными держалками, которые выворачивают внутреннюю стенку сосуда. После растягивания концов и их соприкосновения накладывается обвивной циркулярный шов. Г. П. Ратнер несколько видоизменил этот шов сосудов, вместо трех «П»-образных держалок накладывал две, а затем для равномерности стежков предложил сочетать обвивной шов сосудов с захлестыванием.
К более простому виду выворачивающего циркулярного шва сосуда можно отнести узловой «П»-образный шов В. Б. Брайцева. Несколько позднее был предложен непрерывный «П»-образный выворачивающий шов, при затягивании которого следует остерегаться сужения на месте анастомоза, так как этот метод является одной из разновидностей кисетного.
С целью лучшего соприкосновения внутренних стенок и предупреждения выхода шовного материала в просвет сосуда, Горслей (Horsley) предложил непрерывный циркулярный шов, при котором интима периферического и центральных концов соединяется в виде складки, образуя валик. С этой же целью были разработаны инвагинационные методы сосудистого шва Г. М. Соловьевым и Ю. Н. Кривчиковым. По методу Г. М. Соловьева на центральный отрезок сосуда накладываются 4 держалки. Нить в двух местах фиксируется за адвентицию, со стороны последней игла проводится в просвет сосуда, отступя от края на 5—7 мм. Этой же нитью прошивается стенка дистального отдела сосуда со стороны интимы на расстоянии 2-х мм от края. При сопоставлении и завязывании направляющих швов интима центрального отрезка выворачивается наружу и инвагинируется в просвет дистального конца сосуда. Образовавшаяся манжетка вначале несколько суживает просвет, впоследствии сужение ликвидируется. Шов Соловьева удобен при сшивании сосудов разных диаметров.
В. М. Поляковым предложены для наложения швов сосудов специальные зажимы со съемными конусообразными втулками.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.