Первые экспериментальные и клинические наблюдения по протезированию сосудов пластмассовыми протезами относились к применению трубок из плексигласа, представляющих собой ригидные монолитные цилиндры, укрепляемые в дефекте сосуда.
Отрицательные свойства этих протезов — травматичность, некрозы в стенках сосуда реципиента, ригидность — заставили отказаться от их применения. Также плохо зарекомендовали себя и гибкие трубки из полиэтилена.
Применение пористых пластмассовых протезов в сосудистой хирургии — новый этап в развитии этой проблемы. Вначале производилось протезирование сосудов и аорты плетеной тканью виньон, лавсаном, капроном и другими тканями. Благодаря работам Шумвея, Глидмана и Льюиса, Роба и других хирургов большим успехом в хирургии сосудов и аорты пользовалась пористая губка из ивалона (поливинилалкоголь).
Методика изготовления протезов из этой губки оказалась очень простой, а первоначальные экспериментальные и клинические наблюдения протезирования крупных сосудов — обнадеживающими.
Дальнейшие многочисленные исследования отечественных и зарубежных хирургов, показали недостатки этих протезов и заставили искать новые более совершенные модели.
Требования к сосудистым протезам в настоящее время следующие:
- материал пластмассы должен быть инактивным по отношению к тканям организма;
- трубка должна быть пористой, чтобы создать условия для прорастания протеза тканями сосудистого ложа (протез-каркас, который прорастает тканями организма, формирующими новообразованный сосуд); при этом имеют значение размеры пор: слишком большие поры вызывают кровотечение, малые — не позволяют прорастать протез соединительной ткани;
- протез должен быть гофрированным, эластичным, неперегибающимся (важное обстоятельство при пульсации, сгибании конечности в суставе);
- диаметр протеза должен несколько превышать диаметр сосуда, так как изнутри протез покрывается фибрином.
Новые данные показали большие преимущества гофрированных дакроновых и териленовых сосудистых протезов, вязаных машинным способом, которые впервые были изготовлены Де Бэки. В настоящее время производят вязаные териленовые и лавсановые сосудистые протезы удовлетворительного качества.
Техника протезирования сосуда
Методика протезирования сосудов с помощью этих протезов состоит в следующем. Вначале выполняют операцию на сосуде (резекция аневризмы, обработка концов артерий при ранении). Из простерилизованных в автоклаве протезов разной длины и различного диаметра выбирают наиболее подходящий. Его примеряют в ране в растянутом виде и затем отрезают острыми ножницами от основной трубки. После этого протез пропитывают кровью (помещают в рану). Начинают наложение анастомоза между центральным отрезком сосуда и концом протеза непрерывным обвивным швом атравматической иглой: сначала сшивают одну боковую полуокружность сосуда, а затем такой же шов осуществляют с противоположной стороны.
Перед соединением с протезом периферического конца сосуда слегка приоткрывают центральный сосудистый зажим и промывают протез кровью. Затем зажим закрывают и из протеза тонким наконечником-отсосом удаляют сгустки.
Только выполнив все эти детали, можно сшивать протез с периферическим концом артерии.
Следует подчеркнуть необходимость выполнения важной детали операции протезирования сосудов — промывание просвета протеза кровью перед завязыванием последнего шва, при этом из его просвета удаляют воздух и сгустки. После снятия зажимов с концов сосуда отмечается пульсация протеза, по которому проходит кровь. Из линии сосудистого шва обычно наблюдается небольшое кровотечение, которое останавливается после прижатия места кровотечения влажными теплыми тампонами или окутывания пластинкой гемостатической губки. Иногда дополнительно накладывают узловые швы атравматической иглой.
В редких осложненных случаях — при снижении артериального давления во время операции, резком склерозе концов сшиваемой артерии, повышении свертываемости крови — может произойти тромбирование протеза. В этом случае пережимают мягкими сосудистыми клеммами концы артерии, поперечно рассекают переднюю стенку протеза и отсосом удаляют из его полости сгустки. Затем промывают просвет протеза физиологическим раствором, приоткрывают зажимы и пропускают ток крови, а затем зашивают отверстие в протезе. После операции протезирования сосудов также может наступить тромбоз протеза. В этих случаях показано повторное вмешательство, удаление тромба и восстановление проходимости протеза.
Соединение протеза с сосудом можно также осуществить с помощью механического шва аппаратом НИИЭХАИ.
Обычно проходимость протеза сохраняется длительные сроки. Пульсация гофрированного протеза, нормальный уровень давления крови в нем и в периферическом отделе артерии свидетельствуют о хорошей его функции. Поры стенки протеза заполняются свернувшейся кровью, а просвет выстилается тонкой фибринной пленкой. От качества протезов зависит толщина этой пленки и прочность ее связи со стенкой протеза, что имеет большое практическое значение. Через 6 недель после протезирования сосуда внутренняя поверхность протеза покрывается слоем эндотелиоподобных клеток, растущих со стороны центрального и периферического отрезков артерии.
Несколько раньше поры протеза постепенно заполняются фибробластами, гистиоцитами, мелкими кровеносными сосудами. Через несколько недель вокруг протеза образуется соединительнотканная оболочка, прочно связывающая стенки протеза с окружающими тканями.
Осложнения и побочные эффекты
Некоторые врачи приводят случаи возникновения в эксперименте злокачественных опухолей в окружности пластмассы, говорят о фрагментации и разрушении отдельных видов пластмассы и других отрицательных моментах протезирования сосудов. У человека достоверных случаев опухолевого роста при протезировании сосудов не описано, также нет сведений о разрушении дакроновых протезов, хотя такую возможность отрицать нельзя.
Во всяком случае следует учитывать, что и гомотрансплантат, и протез сосуда являются по существу каркасом, вокруг которого и изнутри возникают новообразованные слои сосудистой стенки из тканей самого организма больного. Поэтому протезирование сосуда на уровне развития современной хирургии следует считать вполне научно обоснованным методом.