Первым принципы наложения анастомоза сосуда сформулировал Алексис Каррель (Carrel), им же разработаны современные методы наложения сосудистых анастомозов.
Хирурги постоянно продолжают разрабатывать новые и совершенствовать уже существующие методы наложения артериальных анастомозов. Среди них — применение адгезивных покрытий и клеев, скоб, автоматических механических степлеров и лазерной сварки. Между тем хирургический шов по-прежнему остаётся основным методом соединения сосудов.
Размер шовного материала
Размер нитей для анастомозов сосудов должен быть настолько малым, насколько это возможно, чтобы минимизировать объём материала, контактирующего с эндотелием, но достаточно прочным, чтобы удерживать анастомоз сосуда без риска его несостоятельности или формирования аневризмы. Так, для анастомозов аорты применяют нити 2-0 или 3-0, для подвздошно-бедренного сегмента — 3-0 или 4-0, подколенных артерий — 5-0 или 6-0 и большеберцовых артерий — 6-0 или 7-0.
Способы наложения швов при анастомозах сосудов
Для наложения сосудистых анастомозов применяют отдельные узловые швы, непрерывные швы или комбинированные методы. Непрерывный шов чаще, чем отдельные узловые швы приводит к стенозу в области анастомоза, но имеет явные преимущества в виде гемостаза и скорости операции. Между тем в недавно проведённых экспериментальных исследованиях не выявлены значительные гемодинамические различия или различия в частоте проходимости при использовании этих методов. Однако применение отдельных узловых швов снижает несоответствие эластичности в зоне анастомоза сосуда. Некоторые авторы рекомендуют использовать узловые швы у детей, поскольку (теоретически) они позволяют сосудам нормально расти между швами.
Шовный материал для анастомоза сосудов
В настоящее время при работе с артериями и венами чаще всего применяют монофиламентные полипропиленовые нити. Они характеризуются высокой прочностью и стойкостью, а также вызывают незначительную реакцию тканей, что минимизирует рубцевание в зоне анастомоза. Работая с монофиламентными нитями, важно помнить, что при неправильном обращении они могут ломаться. Недавно появились данные в пользу преимущества ПТФЭ нитей при имплантации ПТФЭ сосудистого протеза. Основное превосходство этого материала связано с его манипуляционными свойствами, а также соответствием размера иглы и нити, благодаря чему кровотечение в области проколов сводится к минимуму.
Объектом экспериментальных исследований по-прежнему остаётся идеальный шовный материал для наложения артериальных анастомозов у детей, поскольку установлено, что причиной стеноза в отдалённом периоде служат нерассасывающиеся нити. В настоящее время нет проспективных рандомизированных испытаний, доказывающих преимущество каких-либо рассасывающихся нитей над традиционными нерассасывающимися. Однако разумной альтернативой служат монофиламентные полидиоксаноновые нити . При имплантации синтетического протеза всегда следует применять нерассасывающиеся нити, поскольку он никогда не заживает полностью.
Современные сосудистые нити фиксируют в изогнутых круглых иглах с окружностью от полукруга до трёх восьмых круга и коническим или клиновидным концом. Некоторые из них имеют режущий край, существенно облегчающий введение иглы в атеросклеротическую бляшку и снижающий риск деформации иглы в процессе работы. Постоянно усовершенствуются сплавы, из которых изготавливают хирургические иглы (например, высоконикелевый сплав). Диаметр гемостатических игл меньше, чем традиционных. Они разработаны с целью снижения несоответствия между диаметром иглы и нити. Однако такие иглы менее прочны и легко гнутся, особенно при введении в кальцинированную атеросклеротическую бляшку.
Другие материалы и методы
Стандартом шовного материала при реконструкции сосудов по-прежнему остаются нерассасывающиеся монофиламентные нити. Между тем хирурги продолжают поиск возможных альтернатив. В клиническую практику внедрены адгезивные покрытия и клеи, но они не имеют преимуществ над стандартной методикой. В настоящее время изучается их применение в качестве вспомогательных средств, обеспечивающих гемостаз в области анастомозов с использованием синтетических протезов и ускоряющих наложение микрососудистых анастомозов.
Описан метод анастомозирования мелких сосудов при помощи лазера. Однако его клиническое применение ограничено из-за риска недостаточности анастомоза сосуда, обусловленного низкой прочностью лазерной сварки. Этих проблем можно избежать путём добавления хромофора.
Недавно для наложения анастомозов сосудов стали применять непенетрирующие дугообразные клипсы. Этот метод уже используют в клинической практике, преимущественно при обеспечении сосудистого доступа для гемодиализа, некоторых бедренно-подколенных реконструкциях, каротидных эндартерэктомиях, пластических операциях при наложении микрососудистых анастомозов и анастомозов венечных артерий с впечатляющими клиническими результатами. Однако, за исключением испытаний данного метода при обеспечении доступов для гемодиализа, проспективных рандомизированных исследований с длительным периодом последующего наблюдения нет. Таким образом, его роль в современной сосудистой хирургии не определена. Одним из потенциальных преимуществ применения клипс служит отсутствие пенетрации сосудистой стенки, что минимизирует повреждение эндотелия и снижает риск гиперплазии интимы.
В будущем, вероятно, будут разработаны устройства для лапароскопического клипирования аорты.