Гемартроз

Гемартроз — наиболее распространенное проявление кро­вотечения при гемофилии А, которое наблюдается у 2/3 пациентов.

Симптомы

Гемартроз может возникнуть спонтанно или после незначительной травмы. Развивается быстро, с болью, припухлостью, местной болезненностью и ограничением движений в суставах. В конечном счете возрастающее внутрисуставное давление останав­ливает кровотечение, но рассасывание сгустка происходит медленно. Наиболее часто при гемартрозе поражаются коленный, локтевой и голеностопный суставы. Кровотечение в тазобедренный сустав может привести к остеонекрозу бедренной головки. У пациентов с уровнем фактора 8

Считается, что гемифилическая артропатия развивается вследствие повторных гемартрозов и чрезмерного отложения железа как в синови­альной оболочке, так и в суставном хряще. Поскольку в нормальной синовиаль­ной жидкости протромбин и фибриноген отсутствуют, кровь при гемартрозе остается жидкой. Плазма постепенно всасывается, и остающиеся эритроциты фагоцитируются макрофагами покровного слоя синовиальной оболочки. Отложение гемосидерина, как в клетках покровного слоя, так и в субсиновиальном слое, ассоциировано с хроническим пролиферативным синовитом и формированием паннуса. Синовит приводит к синтезу лизосомальных ферментов, коллагеназы, катаболических цитокинов (ИЛ-1. ФНО-а), супероксидных анионов и гидроксильных радикалов, которые могут привести к разрушению хряща и остеоартрозу.

Кровотечение в мышцы происходит реже и может привести к большим сгусткам крови или «гемофилическим псевдоопухолям», ассоциированным с мышечным некрозом, формированием кист и иногда компартмент синдромами. Компрессионная нейропатия бедренного нерва может быть следствием ретроперитонеальной гематомы или гематомы поясничной мышцы. Субпериостальное кровоизлияние может привести к развитию псевдоопухоли кости.

Инфекционный артрит — редкое осложнение гемофилической артропатии и гемартроза. Наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus: сопутствующая инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вероятно, является важным фактором, способствующим развитию этого осложнения. Инфекционный артрит следует подозревать, когда приступ гемартроза не купируется фактором 8 и иммобилизацией сустава, особенно при наличии лихорадки или лейкоцитоза.

Диагностика

На рентгенограммах при гемартрозе обычно видна припухлость околосуставных мягких тка­ней из-за выраженного отложения железа в синовиальной оболочке. В более поздних стадиях могут наблюдаться расширение или раннее сращение эпифизов, расширение бедренных и плечевых межмыщелковых вырезок, «квадратизация» нижней части надколенника, расширение головки лучевой кости в области локтевого сустава и вторичный остеоартроз. КТ при гемартрозе помогает визуализиро­вать повреждения кости и мягких тканей. МРТ при гемартрозе помогает выявлять внутрисустав­ные кровоизлияния, субсиновиальные или мышечные гематомы и хроническую гипертрофию синовиальной оболочки.

Лечение

Широко применяют донорские компоненты плазмы, содержащие концентрированный фактор 8, включая криопреципитат, что улучшило каче­ство лечения пациентов с гемартрозом, уменьшив тяжесть и частоту эпизодов кровотечения и позволив проводить хирургические процедуры. Однако в 1980- 1985 гг. применение этих продуктов привело к распространению среди больных гемофилией ВИЧ и вирусного гепатита (гепатит В и С). Скрининг доноров, очист­ка концентратов фактора 8 моноклональными антителами к фактору 8 и тепловая лиофилизация заметно уменьшили частоту этих инфекционных ослож­нений. Появление рекомбинантного фактора 8 полностью устранило риск инфекции. Заместительная терапия рекомбинантным фактором 8 вводится с целью профилактики гемартроза и других осложнений детям от 1 до 3 лет с тяжелой гемофилией для под­держания концентраций фактора в плазме >1%. Это обеспечивает снижение частоты спонтанного кровотечения и предупреждение повреждения суставов. Десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина, стимулирует временное увеличение концентра­ции фактора 8 и может обеспечить альтернативное лечение пациентам с легкой или умеренной формой гемофилии. Ингибирующие антитела к фактору 8 образуются у 5-10% молодых пациентов с гемофилией А, но менее распространен при рождественской болезни. Возможные варианты лечения у таких пациентов включают плазмаферез и лечение пероральными глюкокортикоидами азатиоприном, циклофосфамидом или концентратом свиного фактора 8. Фактор 9 не присутствует в криопреципитате или концентрате фактора 8. Применение свеже­замороженной плазмы также эффективно при гемартрозе, но существует риск инфицирования. Предпочтительно назначение вирус-инактивированного концентрата фактора 9 и рекомбинатного фактора 9.

При остром гемартрозе используется иммобилизация, холод на сустав и быстрое введение концентрата фактора 8 или рекомбинантного фактора 8 в течение 48 ч. Если суставной выпот необычно густой или есть подозрение на инфекцию, рекомендуется аспирация сустава, предпочтительно после замещения фактора 8. Краткосрочное использование глюкокортикоидов внутрисуставно или внутрь может обеспечить некоторое дополнительное улучшение, но повтор­ное использование иногда приводит к побочным эффектам. Для подострого и хронического артрита НПВП (за исключением ацетилсалициловой кислоты) относительно безопасны и эффективны. ЛФК позволяет предупреждать форми­рование контрактур и деформаций сустава при гемартрозе.

Хирургическая синовэктомия при рецидивирующем гемартрозе уменьшает хронический синовит и последующее суставное повреждение, но довольно травматична. Артроскопическая синовэкто­мия также эффективна, но вызывает меньше осложнений, Кратковременное улуч­шение может давать как химическая синовэктомия (с помощью внутрисуставного введения осмиевой кислоты, рифампицина или другого склерозирующего аген­та), так и лучевая синовэктомия (использование внутрисуставных инъекций радиоизотопа, например коллоидного фосфата хрома, иттрия-90 или рения-186). Однако отдаленные результаты как химической, так и лучевой синовэктомии менее благоприятны. Эндопротезирование сустава показано при тяжелом остеоартрозе тазобедренного, плечевого, локтевого и голеностопного суставов. У небольшого количества пациентов с тяжелой формой гемофилии были получе­ны многообещающие предварительные результаты при генной терапии.