Онкология суставов

Онкология суставов может протекать в виде карциноматочного артрита, лейкемического артрита, миеломного артрита, паранеопластического синдрома и других.

Метастатический карциноматозный артрит

Развивается вследствие прямой инвазии метастазов в сустав или смежные кости. Может быть начальным проявлением злокачественной опухоли. Самой частой первичной опухолью является бронхогенная карцинома. Реже встречается рак молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почки и кишечника. Часто артрит моноартикулярный и поражает коленный, тазобедренный, плечевой, локтевой или голеностоп­ный суставы. Локализация метастазов дистальнее локтевых и коленных суставов нехарактерна, и поражения суставов кистей и стоп встречается редко.

Для онкологии суставов характерны тяжелые костные и суставные боли, усиливающиеся ночью и при движении. Суставной выпот обычно бывает геморрагическим и часто повторно накапливается вскоре после аспирации. Жидкость невоспалительная, содер­жит небольшое количество клеток с преобладанием моконуклеаркых клеток. С помощью цитоморфологических методов клетки опухоли могут быть идентифи­цированы в синовиальной жидкости. На рентгенограммах обычно выявляются околосуставные остеолитические изменения, а при сканировании костей могут быть обнаружены метастазы на других участках. Инвазию карцином в синовиальную оболочку можно выявить с помощью артроскопической или под­кожной пункционной биопсии синовиальной оболочки. Химиотерапия и радиотерапия часто паллиативна.

Лейкемический артрит

Суставные проявления наблюдаются приблизительно у 14% пациентов с лейкемией. Они более распространены при острой лейкемии и особенно острой лимфобластной лейкемии у детей. Известные механизмы артрита у пациентов с лейкемией включают лейкемический артрит, вызванный прямой инвазией лейкемических клеток в суставные ткани и околосуставные кости, суставную инфек­цию. внутрисуставное кровоизлияние и подагрический артрит.

Лейкемический артрит — асимметричный, болезненный полиартрит крупных суставов, таких как коленый, плечевой или голеностопный. Он может предше­ствовать другим проявлениям лейкемии. Характерны ночные костные и тяжелые суставные боли, которые часто непропорциональны выраженности объективных признаков артрита. При лейкемическом артрите всегда присутствуют гематоло­гические нарушения и патологические изменения костного мозга. При рентгено­графии выявляются разрежение метафиза, остеолитические изменения и иногда периостит. Диагноз онкологии суставов может быть подтвержден выявлением лейкемичесхих клеток в синовиальной жидкости или синовиальной оболочке. Для выявления лейкемических клеток в синовиальной жидкости и синовиальной обо точке применялись иммуноцитологические методы, исполь­зующие непрямую иммунофлуоресценцию и группу ранних В-клеточных и миелоидных антигенов (например, острый лимфобластный лейкемический антиген). Лейкемический артрит обычно возникает у пациентов с распространив­шейся болезнью и плохо отвечает на терапию.

Лимфома и артрит

Онкология суставов наблюдается у 25% пациентов с неходжкинской лимфомой. Костные боли являются самым распространенным проявлением. Механизмы артрита у пациентов с лимфомой включают лимфоматозный артрит, гипертрофическую остеоартропатию, суставную инфекцию и вторичную подагру. Лимфоматозный артрит вследствие инвазии лимфомы в околосуставной участок кости или синовиальную ткань встречается редко. Описаны как поли-, так и моноартикулярные проявления. Лимфома может быть заподозрена у пациентов с тяжелыми системными проявлениями, выраженность которых непропорцио­нальна тяжести артрита, а также у больных с околосуставными остеолитическими изменениями. Диагноз может быть подтвержден с помощью биопсии кости или синовиальной оболочки. Симметричный полиартрит с лихорадкой описан у паци­ентов с редкой внутрисосудистой лимфомой (внутрисосудистый лимфоматоз).

Артрит, ассоциированный с ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфима, ранее известная как ангиоиммунобластная лимфаденопатия, является редким типом неходжкинской Т-клеточной лимфомы, которая характеризуется лихорадкой, потерей массы тела, увеличением лимфатических узлов., гепатоспленомегалией, крапивницей или другим кожным поражением, васкулитом, серозитом, гемолитической анеми­ей и поликлональной гипергаммаглобулинемией.

Неэрозивный недеформирующий симметричный серонегативный полиартрит может возникать как начальное проявление болезни или параллельно с другими признаками. Обычно поражаются суставы кистей. При биопсии синовиальной оболочки могут быть выявлены типичные признаки онкологии суставов. В синовиальной жид­кости может быть выявлен лейкоцитоз со снижением числа CD8 лимфоцитов. Диагноз подтверждается при биопсии лимфоузла, которая позволяет обнаружить пролиферацию мелких кровеносных сосудов и замещение нормальной архитек­туры Лимфоузла плазматическими клетками, иммунобластами и эозинофилами Ответ на химиотерапию часто недостаточен, и только 30% людей выживают в течение 2 лет.

Множественная миелома и артрит

Миелома — злокачественная плазмаклеточная опухоль костного мозга, которая наиболее часто наблюдается на пятом-шестом десятилетии жизни. Она часто ассо­циирована с костными болями (особенно в спине и ребрах), патологическими пере­ломами, моноклональными изменениями сывороточных белков и протеинурией Бене-Джонса. Генерализованная остеопения, индуцированная секретируемыми миеломой цитокинами (ИЛ-1, ФНО и ИЛ-8), наблюдается приблизительно у одной трети пациентов. Редко встречается миеломатозный артрит, вызванный инвазией миеломных клеток в сустав и околосуставные участки костей. Чаще у 15% пациентов с миеломой развивается амилоидоз моноклональных легких цепей (AL-амилоид), ассоциированный с амилоидной артропатией. Артрит обычно поражает плечевой, лучезапястный и коленный суставы. Он часто симметричный и относительно безболезненный, но может напоминать ревматоидный гараж. Амилоидная инфиль­трация синовиальной оболочки плечевого сустава вызывает характерный «при­знак подушки плеча». Синовиальная жидкость имеет невоспалительный характер и содержит небольшое количество лейкоцитов (<7000х106 клеток/л). Осадок синовиальной жидкости часто содержит амилоидные тельца — синовиальные ворсинки, заполненные амилоидом. При окраске конго красным и микроскопии в поляризованном свете амилоидные отложения и в синовиальной оболочке, и осадке синовиальной жидкости имеют светло-зеленое двойное лучепреломление. Другие проявления AL-амилоидоза у пациентов с миеломой включают пери­ферическую нейропатию, синдром карпального канала, подкожные отложения амилоида, макроглоссию, кардиомиопатию, нефропатию и гепатостеномегалию. Диагноз амилоидного артрита может быть подтвержден анализом костного мозга, иммуноэлектрофорезом белков сыворотки и мочи, который выявляет М-белок, и биопсией синовиальной оболочки, абдоминального подкожного жира или прямой кишки. Ведение заключается в лечении основной миеломы и симптоматической терапии артрита с использованием НПВП. Остеосклеротическая миелома — редкая форма миеломы, характеризующаяся скорее остеосклеротическими, а не остеолитическими одиночными или множе­ственными костными дефектами. К другим особенностям онкологии суставов относят вялое хрони­ческое течение, полинейропатию, органомегалию, эндокринопатию, М-белок и изменения кожи (синдром POEMS). Характерно утолщение кожи, нарушенная пигментация и иногда склеродерматозные признаки. Также могут наблюдаться потеря массы тела, лихорадка, тромбоцитоз и артрит. Неопластическое лимфопролиферативное заболевание, связанное с сыворо­точным моноклональным иммуноглобулином, лимфаденопатией, гегштоспленомегалией, эритематозными изменениями кожи и симптомами повышенной вязкости крови (головные боли, нарушение зрения). Прямая инвазия опухоли в околосуставные участки кости и суставы возникает редко, но могут наблюдаться амилоидоз лег­ких цепей и амилоидный артрит. Эти симптомы, часто имея лишь косвенное отношение к опухолевой массе, на момент установления диагноза присутствуют приблизительно у 10% пациентов с раком. Почти у 50% больных раком в определенное время в течение болезни развиваются паранеопластические синдромы. Одна треть из них эндокринной природы; остальные обычно относятся к гематологическим, ревматическим и нейромышечным нарушениям. Среди паранеопластических ревматических син­дромов самыми частыми являются гипертрофическая остеоартропатия, связан­ный с карциномой полиартрит, миозит и васкулит. Эти нарушения могут появляться одновременно или возникать после установления диагноза первичного злокачественного новообразования, но могут предшествовать его началу на целых 2 года. Клиническое течение паранеопластического скелетно-мышечного синдрома обычно параллельно развитию первичной опухоли. Ее радикальное устранение обычно, но не всегда, приводит к регрессу паранеопластического синдрома. Наоборот, рецидив онкологии суставов может привести к повторному появлению скелетно-мышечных симптомов. Паранеопластические проявления могут ошибочно быть приняты за метастазы, что приводит к применению неадекватных методов лече­ния. С другой стороны, симптомы истинных метастазов могут быть приписаны паранеопластическому синдрому, таким образом задерживая терапию.

Карциноматозный полиартрит

Это серонегативный артрит, который может быть первым проявлением злока­чественной опухоли. Хотя клиническая картина вариабельна, определенные осо­бенности позволяют заподозрить наличие злокачественной опухоли и отличить эту форму полиартрита от ревматоидного артрита. К ним относят поздний возраст начала; бурное начало асимметричного олигоартрита или полиартрита; преобладающее пораже­ние суставов нижних конечностей; отсутствие изменений лучезапястных суставов и суставов кистей; отсутствие эрозий, деформаций, ревматоидного фактора, узел­ков или семейного анамнеза ревматоидного артрита. В редких случаях артрит симметричен и может напоминать ревматоидный артрит.

Промежуток времени между началом кардиноматозного полиартрита и уста­новлением диагноза онкологии суставов обычно невелик — как правило, менее 1 года. Исключение гипертрофической остеоартропатии или метастатической инвазии синовиальной оболочки либо околосуставного участка кости — важный этап для выбора соответствующего терапевтического подхода. Артрит обычно наблюдается у женщин с раком молочных желез и у мужчин с раком легких. Синовиальная жид­кость имеет слабо выраженный воспалительный характер, а СОЭ часто повышена Патогномоничных морфологических или рентгенологических признаков нет.

Патогенез карциноматозного полиартрита при онкологии суставов плохо понятен. К числу возможных механизмов относятся следующие: синовит, опосредованный иммунными ком­плексами; перекрестная реактивность аллергенных детерминант синовиальной оболочки и неопластической ткани; нарушение клеточного иммунитета, что при­водит к проявлению как опухоли, так и болезни соединительной ткани. Самое убедительное доказательство того, что карциноматозный полиартрит является истинным паранеопластически м нарушением, заключается в том, что артрит часто исчезает после удаления опухоли и возникает вновь при рецидиве рака. Артрит может отвечать на НПВП и внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов.

«Постхимиотерапевтический ревматизм» — редкий самопроизвольно купирующийся синдром неясной этиологии при онкологии суставов, который характеризуется миалгиями и мигрирующими артралгиями кистей, стоп, коленных и голеностопных суста­вов. Он наблюдается у некоторых пациентов с раком молочных желез, раком яичника или неходжкинской лимфомой через 1-3 мес после лечения циклофосфамидом, 5- фторурацилом или метотрексатом.

Подагра редко бывает при онкологии суставов у пациентов с солидными опухолями до появле­ния множественных метастазов. Клинически вторичная подагра отличается от идиопатическои тем, что чаще страдают женщины, при этом семейный анамнез подагры наблюдается реже. При гематологических злокачественных заболевани­ях подагра может возникнуть вследствие массивного лизиса опухоли после нача­ла химиотерапии. Во многих протоколах для предупреждения развития такого осложнения терапии рака рутинно используется аллопуринол.

Эритромелалгия проявляется в виде интенсивной боли и эритемы, пора­жающей ладони и подошвы (ладони чаще), обычно у пациентов либо с истин­ной полицитемией, либо с эссенциальной тромбоцитемией. Эритромелалгия чрезвычайно чувствительна к ацетилсалициловой кислоте, обычно в дозах не больше 325 мг в день. К другим паранеопластическим синдромам относят дерматомиозит, паранеопластический васкулит и панникулит.