Инфекционный артрит

Самый частый путь развития инфекционного артрита — гематогенное зара­жение из внесуставного очага инфекции, например при пневмонии, пиело­нефрите или в результате кожной инфекции.

Причины инфекционного артрита

Золотистый стафилоккок — самый частый возбудитель, выделяемый из суставов, в том числе после протезирования. Среди негонококковых причин острого бактериального артрита грам­положительные кокки являются главными этиологическими факторами. Возбудителями негонококкового инфекционного артрита взрослых высту­пают грамположительные кокки (75-80%) и грамотрицательные бактерии (15-20%). Staphylococcus aureus — самый частый возбудитель заболеваний суставов, в том числе после протезирования. Staphylococcus epidermidisо быч­но наблюдается в искусственных суставах. Анаэробные микроорганизмы и коагулазоотрицательные стафилококки чаще встречаются при инфекциях протезированных суставов. У пожилых людей из-за многих сопутствующих заболеваний, которые предрасполагают к системным инфекциям, вызванным грамотрицательными бактериями, больше распространены грамотрицатель­ные микроорганизмы. Присутствующие заболевания суставов также более распространены среди пожилых.

Негонококковые бактериальные инфекции — самые серьезные, поражающие суставы. Здоровые, больные суставы и суставы с протезами уязвимы для бак­териальной инфекции. Невозможно переоценить факт того, что инфицирован­ные суставы сигнализируют о присутствии потенциально опасной для жизни инфекции, как и важность ранней диагностики и быстрой, эффективной терапии. Смертность среди взрослых колеблется от 10 до 50% и более. Полное восстанов­ление возможно, но среди тех, кто уже имеет артрит, особенно ревматоидный, часто наблю­даются плохие результаты. В этой главе обсуждается острый негонококковый бактериальный артрит взрослых. Также кратко описаны инфекционный артрит детей, гонококковая суставная инфекция и инфекционный бурсит.

Факторы риска

Независимые факторы риска для острого негонококкового инфекционного артрита — возраст более 80 лет, сахарный диабет, ревматоидный артрит, наличие протеза колен­ного или тазобедренного сустава, недавнее хирургическое вмешательство на суставе и инфекция кожи. По сравнению с больными или протезированными суставами нормальные суставы очень стойки к инфекции. Важный фактор, пред­располагающий к развитию инфекционного артрита, — ослабленная иммунная система. У пациентов с инфекционным артритом часто присутствуют ревматоидный артрит, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и злокачественные заболевания. Пациенты, подвергающиеся гемодиализу, и люди, внутривенно вводящие нарко­тики, предрасположены к бактериальным инфекциям суставов осевого скелета, таких как грудино-ключичный и крестцово-подвздошный суставы. Другие вос­приимчивые пациенты — больные с синдромом приобретенного иммунодефици­та, гемофилией, перенесшие трансплантацию органа или страдающие от гипогаммаглобулинемии.

Механизм

Самый частый путь инфицирования сустава — бактериальное заражение пора­женного сустава из внесуставного очага инфекции, например при пневмонии, пиелонефрите или инфекции кожи. Прямое проникновение патогена в сустав распространено намного меньше. При укусе кошки в сустав пальца может про­никнуть Pasteurella multocida, к инфекционному заболеванию ноги, вызванному Pseudomon asaeruginosa, может привести и проникновение гвоздя через подошву кроссовок. Инфекционный артрит, возникший вследствие артроцентеза или внутрисуставной инъекции, наблюдается в 0,0002% случаев. К инфекции может привести проникающее ранение или любая хирургическая операция на суставе, включая эндопротезирование сустава. Внимание к технике, окружению и периоперационная профилактика антибиотиками минимизировали частоту ранних инфекций протезированных суставов. Поздние инфекции, возникающие через год или более после эндопротезирования сустава, являются следствием заражения во время хирургической имплантации либо бактериальной диссеминации при транзиторной бактериемии. Пациенты с этим необычным осложнением жалуются на боль в ранее безболезненном протезированном суставе. Асептическое разбалты­вание протезированного сустава необходимо отличать от инфекции, вызываю­щей несостоятельность протеза, поскольку инфекция должна быть уничтожена до проведения ревизионной артропластики.

Симптомы инфекционного артрита

Инфекционный артрит чаще протекает с поражением одного (80-90%), реже — нескольких (10-20%) суставов. Чаще поражается один крупный сустав, обычно коленный. Таким образом, при оценке пациента с острым моноартритом всегда следует рассматривать возможность наличия инфекционного артрита, особенно если у пациента имеется лихорадка, признаки интоксикации или внесуставной очаг бактериальной инфекции. У пациента с основным ревматоидным поражением острое усиление суставного воспаления в виде моноартрита или полиартрита должно вызвать подозрение на развитие инфекции, осложняющей основное заболевание.

Диагностика

Артроцентез и анализ синовиальной жидкости являются краеугольными камнями для диагностики инфекционного артрита. Если концентрация лей­коцитов в синовиальной жидкости очень высока (например, >100 000 кле­ток/мм3), необходимо начать лечение подозреваемого инфекционного артрита, ожидая результат посева синовиальной жидкости

Определение количества клеток, клеточного состава, окраска по Граму, посев и анализ на кристаллы — необходимые тесты, выполняемые при исследова­нии суставной жидкости. При негонококковом инфекционном артрите окраска по Граму инфициро­ванной синовиальной жидкости положительна только в 60-80% случаев. Посев крови положителен приблизительно у 50% пациентов.

Псевдосептический артрит — выраженное воспаление сустава, не являющееся следствием бактериальной инфекции, может быть диагностиро­ван только после исключения инфекционной этиологии. При этом негативный результат посева синовиальной жидкости должен быть подтвержден отрицатель­ными результатами посева крови и тестов, например полимеразной цепной реак­ции (ПЦР), на наличие бактериальной ДНК в синовиальной жидкости.

Полиартикулярная инфекция обычно возникает у пациентов с существую­щим ранее артритом и может предвещать менее благоприятный результат. В этом случае главным возбудителем также является S. aureus. У больных с ревматоидным поражением и инфекционным полиартритом смертность достигала более 50%. При подо­зрении на инфекцию многих суставов следует провести аспирацию нескольких из них.

Синовиальная жидкость сустава, пораженного инфекционным артритом, обыч­но отражает гнойное воспаление с чрезвычайно высоким количеством лейкоцитов и преобладанием полиморфноядерных клеток. Хотя обычно концентрация лей­коцитов >50 000клеток/мм3 и часто даже >100 000, количество клеток варьирует в широких пределах, в зависимости от времени артроцентеза, предварительного лечения антибиотиками и других факторов. Окраска по Граму образца синовиаль­ной жидкости выдает положительные результаты только в 60-80% случаев. Сразу же после аспирации сустава необходимо определить количество клеток, провести окраску по Граму и анализ влажного препарата на наличие кристаллов методом микроскопии в поляризованном свете. Также важен посев синовиальной жидко­сти для выявления бактерий и любых необычных подозреваемых возбудителей (например, кислотоустойчивые палочки, грибы). Посевы крови положительны приблизительно у 50% пациентов с негонококковым инфекционным артритом. В дополнение к попыткам увеличить чувствительность посева технические дости­жения, например ПЦР-анализ, способны помочь в диагностике и ведении многих инфекционных болезней. Недостаток ПЦР-анализа — его чрезвычайная чувстви­тельность и существенный риск ложноположительных результатов.

Сосуществование воспаления, вызванного кристаллами, и бактериальной инфекции не должно быть пропущено. Лихорадка может наблюдаться вследствие острого индуцированного кристаллами синовита или обострения ревматоидного артрита без инфекции. Но когда присутствует лихорадка, не следует приписывать ее ревматоидному артриту, не исключив наличие бактериальной инфекции воспаленного сустава.

Лечение инфекционного артрита

Своевременное назначение терапии позволяет устранить инфекцию до возникновения осложнений и ускоряет выздоровление. Если подо­зревается инфекционный артрит, то лечение антибиотиками следует начинать сразу после получения надлежащих образцов для микробиологического исследо­вания. Выбор соответствующего антибиотика(-ов) зависит от результатов окра­ски по Граму и особенностей клинических проявлений инфекционного процесса, которые позволяют заподозрить наличие конкретного возбудителя, например, для госпитализированных пациентов с имплантированными сосудистыми катете­рами или пациентов- которым проводится гемодиализ, может подойти препарат, который позволяет наряду с другими патогенными организмами эффективно устранять стафилококк и стрептококк. Если подозрение на присутствие конкрет­ного микроорганизма подтверждено окраской по Граму (например, грамположительные кокки, собранные в кластеры или цепочки), может быть использован антибиотик с более узким спектром действия. С другой стороны, если результат окраски по Граму сомнителен, а поиск внесуставного источника инфекции у пожилого ослабленного пациента оказался безрезультатным, то первоначально следует использовать антибиотики широкого спектра (как против грамположительных кокков, так и против грамотрицательных палочек). У здорового чело­века, практикующего свободные половые связи, при наличии теносиновита и мигрирующего артрита начинать монотерапию против гонококковой инфекции можно после посева и окрашивания по Граму мазков, взятых из всех входных ворот возможной инфекции. Как только становятся известны конкретные микро­организмы и их чувствительность, следует продолжить лечение с использованием самого эффективного агента, который обладает лучшим профилем безопасности и самой низкой стоимостью. Препараты выбора для гонококковых инфекций — цефалоспорины второго поколения — обладают широкой противомикробной активностью и вне группы грамотрицательных диплококков.

Необходимо обеспечить адекватный дренаж инфицированного сустава, чтобы уменьшить боль, уничтожить инфекцию и ускорить восстановление потерян­ной функции. В течение первых нескольких дней иммобилизация пораженного сустава и эффективное болеутоляющее лечение помогают обеспечить комфорт пациента. Занятия лечебной физкультурой следует начать максимально быстро, как только пациент сможет переносить движение воспаленного сустава.

Для некоторых пациентов повторные аспирации содержимого сустава с помо­щью иглы могут быть достаточно эффективны, если удается быстро устранить инфекцию. У части пациентов соответствующий результат может быть получен с помощью промывания сустава через иглу или при артроскопии. Эти щадящие процедуры в целом ряде случаев позволяют избежать артротомии. Однако при некоторых обстоятельствах может понадобиться хирургический дренаж. К таким случаям относят следующие: аспирация через иглу технически сложна или не обеспечивается полный дренаж сустава; в течение продолжительного времени не удается добиться стерилизации суставной жидкости; инфицированный сустав ранее уже был поврежден артритом, необходимо удалить измененные фрагменты инфицированной синовиальной оболочки или кости. Уже на раннем этапе лече­ния необходимо привлечь к ведению больного хирурга-ортопеда и специалиста по ЛФК. Это облегчит оптимальный выбор процедуры дренажа и приведет к луч­шему функциональному результату.

Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками не была изучена проспективно. При неосложненных инфекциях собственных суставов лечение антибиотиками может быть ограничено 2 неделями (но чаще длится 4 недели), если организм очень восприимчив к отобранному антибиотику. Продолжительность лечения увеличивается до 4-6 недель при более серьезных инфекциях у ослаблен­ных пациентов. В случае инфекции протезированных суставов курс антибио­тиков обычно весьма длителен. Если эндопротезирование сустава осложняется инфекцией, то в большинстве случаев требуется удаление эндопротеза и лечение антибиотиками до полной санации очага инфекции, после чего можно рассматри­вать вопрос о повторной установке протеза. При повторной установке протеза во время многостадийных процедур либо во время ревизионной артропластики ино­гда используется пропитанный антибиотиком цемент. В редких случаях лечение антибиотиками продолжается неопределенно долго, если риск удаления инфицированного протеза считается слишком большим, а возбудитель инфекции может быть подавлен при помощи перорального приема антибиотика.

Прогноз

Предикторами неблагопри­ятного исхода являются юный и пожилой возраст, вирулентные микроорганиз­мы, задержка диагностики или начала лечения, уже имеющееся у больного заболевание суставов и инфекции особых суставов (например, плечевого или тазобедренного), такие как ревматоидный артрит, и присутствие эндопротеза сустава.

Профилактика

Возможности предотвратить инфекционный артрит ограничены, но должны быть учтены у пациентов, уже имеющих артрит, особенно ревматоидный и больных, которым проводится эндопротезирование суставов. Для большинства пациентов, которым было произведено эндопротезирование сустава, перед лечением зубов обычно не показана профилактика антибиотиками. Однако в 2003 г. Американская стома­тологическая ассоциация и Американская академия хирургов-ортопедов моди­фицировали более раннюю рекомендацию относительно использования профи­лактики антибиотиками перед инвазивными стоматологическими процедурами. Согласно этому положению, при лечении зубов профилактике антибиотиками обычно не показана большинству пациентов, которым проводилось эндопро­тезирование сустава. Однако все пациенты в течение 2 лет после эндопротези­рования суставов и некоторые пациенты с иммунодефицитными состояниями после эндопротезирования сустава находятся в группе высокого риска развития гематогенных инфекций, поэтому у них следует рассмотреть вопрос о проведении профилактики антибиотиками перед инвазивными стоматологическими проце­дурами. Назначаются препараты, эффективные в отношении микроорганизмов, вызывающих поздние инфекции протезированного сустава.

Спорной остается проблема экономической эффективности профилактики антибиотиками поздних инфек­ций протезированных суставов. Длительные исследования не проводились.

Частота возникновения поздней инфекции протезированного сустава в резуль­тате бактериемии, связанной с операцией, чрезвычайно низка и колеблется в пределах 10-100 случаев на 100 000 пациентов с эндопротезированием сустава ежегодно. Пока будущие исследования не предоставят определенные данные по экономической эффективности, решение относительно использования профи­лактики антибиотиками должно быть основано ка оценке врачом потенциаль­ного риска, возможных положительных результатов для отдельных пациентов и совместного обсуждения этого вопроса между пациентом и доктором.

Любые местные или системные бактериальные инфекции нужно лечить быстро, чтобы минимизировать возможное распространение инфекции на искус­ственный сустав. Когда врач сталкивается с ситуацией, которая, вероятно, приве­дет к временной бактериемии (любая степень кровотечения на участке, который в норме нестерилен), необходимо обсудить возможность профилактики анти­биотиками и принять окончательное решение после обсуждения с пациентом.