Клинический случай: острый гнойный средний отит

1. Пациент и жалобы

Пол: Мужчина

Возраст: 73

Дата поступления: 2012-02-27

Жалобы при поступлении:  На боль в левом ухе с иррадиацией в левую височную и околоушную области, одностороннее снижение слуха, скудное слизисто-гнойное отделяемое из уха

2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)

Гноетечение из ушей в детстве, после чего отметил стойкое снижение слуха на оба уха. В середине июля 2011 года появилась боль и снижение слуха на левое ухо, лечился амбулаторно антибиотиками – без эффекта.

В сентябре-октябре 2011 с диагнозом «Левосторонний острый гнойный средний отит, мастоидит, злокачественный наружный диффузный отит» в стационарных условиях получал цефобид в/м, тиенам в/в, сосудистую, гормональную терапию. 26.09.11 была произведена ревизия барабанной полости с аттико-адитотомией и удалением грануляций из барабанной полости. Операция осложнилась парезом лицевого нерва слева. Был выписан с отсутствием воспалительных явлений со стороны барабанной перепонки и наружного слухового прохода. Через 7 дней вновь появились вышеперечисленные жалобы.

3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)

Сахарный диабет 2 типа, средней степени, в стадии компенсации. Диабетическая микро- и микроангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст, III ст., риск 4. ИБС: немая ишемия миокарда, Атеросклероз аорты, коронарных артерий, церебральных артерий, артерий нижних конечностей. Язвенная болезнь желудка. Ампутация обеих нижних конечностей (в 2005 и в 2011 г).

4. Локальный статус

УШИ: АS: отечность, инфильтрация и выбухание задней стенки слухового прохода, pars tensa б/перепонки, перфорация б/перепонки в передних отделах pars tensa, через которую выбухают грануляции из б/полости, скудное слизистое отделяемое в слуховом проходе. Явление пареза левого лицевого нерва: глаз полностью не зажмуривает, сглаженность левой носогубной складки. Другие ЛОР органы без особенностей.

5. Общий статус

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Кожные покровы и видимые слизистые: —

Лимфатическая система: —

Пульс: — уд. в мин.

АД: — /— мм. рт. ст.

Тоны сердца: ясные

ЧД: 18 в мин.

Органы дыхания: —

Язык:  —

Живот:  —

Перистальтика: —

Перитониальная симптоматика: —

Стул: —

Патологические примеси: —

Мочеиспускание: —

Симптом Пастернацкого: —

Другие данные общего осмотра: —

6. Проведенные исследования

Название исследования: мазок из уха

Pseudomonas aeruginosa 1,00Е + 07, чувствительные к меропенем, имипенем/целастин, гентамицин, цефепим, цефтазидим, тобрамицин, пиперациллин.

Название исследования: микобактериологическое исследование

микобактерии туберкулеза не выявлены.

Название исследования: аудиограмма

двусторонняя смешанная тугоухость

Название исследования: ЧЛХ

Данных за вывих нижней челюсти, паротит слева нет. Вторичный артрит ВНЧС слева. Рекомендовано продолжить проводимую терапию.

Название исследования: КТ височной кости

Слева: состояние после санирующей операции. Височная кость склеротического строения. Кожа наружного слухового прохода утолщена, отечна. От передней стенки НСП по нижней половине латеральной стенки аттика, распространяясь кпереди (над костным устьем слуховой трубы) отмечается участок деструкции протяженностью до 10 мм – отрицательная динамика в сравнении с КТ-данными от 13.09.11. Послеоперационная полость заполнена патологическим содержимым, в области «шпоры» отмечаются участки кариеса. Блок костного устья слуховой трубы, ниши окна преддверия. Отмечается наличие деструкции до 11 мм костной стенки внутренней сонной артерии. Лицевой нерв на уровне второй его части (особенно нижней половины) не прослеживается. Крыша послеоперационной полости (латеральная) не прослеживается на протяжении до 8 мм, что возможно соответствует протоколу хирургического вмешательства, отмечается нависание до 3 мм мозговой ткани. Отмечается снижение воздушности клеток сосцевидного отростка и пирамиды височной кости. Структуры внутреннего уха без видимых патологических изменений. Внутренний слуховой проход не расширен.

Название исследования: МРТ головного мозга

Реактивных изменений в веществе головного мозга и его оболочках не получено. Отмечается незначительно выраженная отечность слизистой оболочки стенок деформированного, расширенного внутреннего слухового прохода слева и участок гиперинтенсивного МР – сигнала на Т2 – взвешенных изображениях на границе наружного и среднего уха размерами приблизительно 10 х 11 мм – деформированная слизистая оболочка?, грануляционная ткань?. В этой области идет накопление контрастного вещества.

Название исследования: Нейрохирург

В настоящее время показаний в нейрохирургическом вмешательстве нет. Рекомендуется продолжить проводимую терапию. При рецидиве воспаления в области пирамиды височной кости повторная консультация нейрохирурга.

7. Предварительный диагноз

—

8. Лечебно-диагностические мероприятия

01.11.11 общеполостная операция на левом ухе под наркозом. После операции, в связи с отягощенным соматическим анамнезом, по рекомендации анестезиолога больной на ИВЛ переведен в ОРиИТ для адекватной терапии и динамического наблюдения.

02.11.11 Пациент переведен в ЛОР отделение. После операции и прекращения антибиотикотерапии 16.11.11. вновь появились жалобы на боль в ухе с иррадиацией в околоушную область и в левый висок, обильное гнойное выделение из уха, усилилась припухлость в левой околоушной области. При осмотре: отмечен рецидив роста грануляций в области тимпанального устья слуховой трубы, в переднем отделе барабанной полости, обильное гнойное отделяемое в этих областях при пробе по Вальсальве. Путем зондирования обнаружена полость кпереди от передней стенки барабанной полости, заполненная мелкими грануляциями. Меронем 1000 мг х 3р/д в/в капельно медленно, кетонал 2,0 в/м при боли, супрастин 1,0 х 2 р/д в/м, рениприл 1 т утром, новоформин 1 т у. 2 т. перед сном, пенфил 30 новомикс у.25,д.-20,в.-20, индопамид 1 т. утром. Туалет уха под микроскопом. Введение в устье слуховой трубы и передние отделы послеоперационной полости раствора цефепима. Обработка кожи наружного слухового прохода мазью целестодермом с гарамицином. На фоне лечения головная боль, боль в левом ухе, околоушной области уменьшились, грануляции в передних отделах барабанной полости сократились в размерах, гнойного отделяемого нет.

9. Заключительный диагноз

Левосторонний острый гнойный средний отит. Мастоидит. Петрозит. Злокачественный наружный диффузный отит. Парез лицевого нерва слева.

10. Исход

Через месяц после выписки возникновение жалоб на припухлость в предушной области слева, отделяемое из наружного слухового прохода слева. Повторно консультирован ЧЛХ — Хронический остеомиелит мыщелкового отростка слева. Рекомендовано резекция левого мыщелкового отростка. В удовлетворительном состоянии через 20 дней выписан домой.

11. Комментарии автора

В данном случае нельзя исключить, что поражение уха могло быть вторичным по отношению к воспалительным изменениям нижнечелюстного сустава. Но однозначно высказаьтся нельзя.