Клинический случай: болезнь Аддисона
1. Пациент и жалобы
Пол: Мужчина
Возраст: 54 года
Дата поступления: 22.08.12
Жалобы при поступлении: на одышку при минимальной физической нагрузке, отечность бедер, голеней и стоп, слабость, повышенную утомляемость
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда стали появляться и нарастать вышеуказанные симптомы, тогда же отметил увеличение живота в объеме. Госпитализирован по СМП в 22:00 в терапевтическое отделение.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Социально неустроен, живет один. Злоупотребление алкоголем и прием наркотических препаратов категорически отрицает.
4. Локальный статус
Пациент возбужден, беспокоен, но ориентирован в пространстве и времени. В контакт вступает легко, но на вопросы отвечает не всегда по существу. Экзофтальм. Обращает на себя внимание на открытых участках тела «бронзовость» кожных покровов. Пациент худощав, тургор кожи снижен, подкожно-жтровая клетчатка не развита. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень при перкуссии +3 см.
5. Общий статус
Состояние: тяжелое
Сознание: —
Кожные покровы и видимые слизистые: Кисти, предплечья, зона «воротника», пупочная, паховая область темно-коричневого цвета
Лимфатическая система: —
Пульс: 120 уд. в мин.
АД: 110/60 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 24 в мин.
Органы дыхания: В нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы.
Язык: влажный, обложен беловатым налетом
Живот: не вздут, НЕ напряжен, увеличен в объеме, по-видимому, за счет асцита, в отлогих местах живота перкуторно притупление звука, безболезненный
Перистальтика: ослаблена
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: кашицеобразный
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Общий анализ крови
Гемоглобин — 116 г/л, лейкоциты 10,2, тромбоциты 167
Название исследования: Гликемия при поступлении
1,7 ммоль/л После введения 40 мл 40% глюкозы 5,6 ммоль/л
Название исследования: Гликемия в 2:00
2,0 ммоль/л, повторно введена глюкоза Гликемия наутро 1,9 ммоль/л
Название исследования: Биохимия cito
АСТ/АЛТ 40/46, Об.белок 60, креатинин 122, калий 3,7, натрий 143, КФК 97
Название исследования: Рентгенография ОГК
Застой по малому кругу кровообращения
Название исследования: Консультация психиатра
Психомоторное возбуждение, хронический алкоголизм, алкогольный делирий. Рекомендовано реланиум 4 мл в/м, аминазин 2 мл в/м (Не согласился с заключением психиатра, следовательно. назначения его выполненны лишь частично, внутримышечно введено 2 мл реланиума
7. Предварительный диагноз
Болезнь Адиссона (хронический гипокортицизм)?, гипогликемическое состояние. ХСН 3 фк NYHA, кардиофиброз печени, с-м портальной гипертензии.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Пациент записан на УЗИ брюшной полости, развернутый биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи
9. Заключительный диагноз
Болезнь Адиссона (хронический гипокортицизм)?, гипогликемическое состояние. ХСН 3 фк NYHA, кардиофиброз печени, с-м портальной гипертензии.
10. Исход
—
11. Комментарии автора
Очень интересный для меня случай. При взгляде на пациента сразу бросается в глаза «бронзовость кожных покровов», что и заставило меня извлечь из закоулков памяти данный диагноз. Так же на него указывает относительно бессимптомная гипогликемия. Примечательно то, что дезориентировался пациент через час после введения глюкозы, в связи с чем и был вызван психиатр, теперь я не уверен правильно ли я ввел ему 40% раствор глюкозы. Глюкозу капельно побоялся из-за выраженных отеков. У меня возникает вопрос о этиологии асцита и связан ли гипокортицизм с асцитом. Уважаемые коллеги, буду чрезвычайно признателен за помощь, комментарии и критику моих действий.
12. Нозология: Описание и Эпидемиология
—
13. Современные подходы к диагностике
—
14. Современные подходы к лечению
По дежурству я назначил пациенту небольшую дозу лазикса — 20 мл, глюкозу 40% в/в, гепарин 4000 2 раза, бисопролол 2,5 вечером. Пациент записан на УЗИ брюшной полости, консультацию невролога, хирурга. Когда результаты будут известны, выложу на обозрение.