Клинический случай: болезнь Аддисона

1. Пациент и жалобы

Пол: Мужчина

Возраст: 54 года

Дата поступления: 22.08.12

Жалобы при поступлении:  на одышку при минимальной физической нагрузке,  отечность бедер, голеней и стоп, слабость, повышенную утомляемость

2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)

Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда стали появляться и нарастать вышеуказанные симптомы, тогда же отметил увеличение живота в объеме. Госпитализирован по СМП в 22:00  в терапевтическое отделение.

3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)

Социально неустроен, живет один. Злоупотребление алкоголем и прием наркотических препаратов категорически отрицает.

4. Локальный статус

Пациент возбужден, беспокоен, но ориентирован в пространстве и времени. В контакт вступает легко,  но на вопросы отвечает не всегда по существу. Экзофтальм. Обращает на себя внимание на открытых участках тела «бронзовость» кожных покровов. Пациент худощав, тургор кожи  снижен, подкожно-жтровая клетчатка не развита. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень при перкуссии +3 см.

5. Общий статус

Состояние: тяжелое

Сознание: —

Кожные покровы и видимые слизистые: Кисти, предплечья, зона «воротника», пупочная, паховая область темно-коричневого цвета

Лимфатическая система: —

Пульс: 120 уд. в мин.

АД: 110/60 мм. рт. ст.

Тоны сердца: ясные

ЧД: 24 в мин.

Органы дыхания: В нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы.

Язык:  влажный, обложен беловатым налетом

Живот:  не вздут, НЕ напряжен, увеличен в объеме, по-видимому, за счет асцита, в отлогих местах живота перкуторно притупление звука, безболезненный

Перистальтика: ослаблена

Перитониальная симптоматика: отсутствует

Стул: кашицеобразный

Патологические примеси: —

Мочеиспускание: свободно

Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон

Другие данные общего осмотра: —

6. Проведенные исследования

Название исследования: Общий анализ крови

Гемоглобин — 116 г/л, лейкоциты 10,2, тромбоциты 167

Название исследования: Гликемия при поступлении

1,7 ммоль/л После введения 40 мл 40% глюкозы 5,6 ммоль/л

Название исследования: Гликемия в 2:00

2,0 ммоль/л, повторно введена глюкоза Гликемия наутро 1,9 ммоль/л

Название исследования: Биохимия cito

АСТ/АЛТ 40/46, Об.белок 60, креатинин 122, калий 3,7, натрий 143, КФК 97

Название исследования: Рентгенография ОГК

Застой по малому кругу кровообращения

Название исследования: Консультация психиатра

Психомоторное возбуждение, хронический алкоголизм, алкогольный делирий. Рекомендовано реланиум 4 мл в/м, аминазин 2 мл в/м (Не согласился с заключением психиатра, следовательно. назначения его выполненны лишь частично, внутримышечно введено 2 мл реланиума

7. Предварительный диагноз

Болезнь Адиссона (хронический гипокортицизм)?, гипогликемическое состояние. ХСН 3 фк NYHA, кардиофиброз печени, с-м портальной гипертензии.

8. Лечебно-диагностические мероприятия

Пациент записан на УЗИ брюшной полости, развернутый биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи

9. Заключительный диагноз

Болезнь Адиссона (хронический гипокортицизм)?, гипогликемическое состояние. ХСН 3 фк NYHA, кардиофиброз печени, с-м портальной гипертензии.

10. Исход

11. Комментарии автора

Очень интересный для меня случай. При взгляде на пациента сразу бросается в глаза «бронзовость кожных покровов», что и заставило меня извлечь из закоулков памяти данный диагноз. Так же на него указывает относительно бессимптомная гипогликемия. Примечательно то, что дезориентировался пациент через час после введения глюкозы, в связи с чем и был вызван психиатр, теперь я не уверен правильно ли я ввел ему 40% раствор глюкозы. Глюкозу капельно побоялся из-за выраженных отеков. У меня возникает вопрос о этиологии асцита и связан ли гипокортицизм с асцитом. Уважаемые коллеги, буду чрезвычайно признателен за помощь, комментарии и критику моих действий.

12. Нозология: Описание и Эпидемиология

13. Современные подходы к диагностике

14. Современные подходы к лечению

По дежурству я назначил пациенту небольшую дозу лазикса — 20 мл, глюкозу 40% в/в, гепарин 4000 2 раза, бисопролол 2,5 вечером. Пациент записан на УЗИ брюшной полости, консультацию невролога, хирурга. Когда результаты будут известны, выложу на обозрение.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *