Пациентка К-ва, 19 лет.
Жалобы : Жалобы на боли в левом голеностопном суставе, требующие за последнее время обезболивания нурофеном дважды в день. Боль отмечается как при ходьбе, так и в покое. Субфебрильные подъемы температуры до 37-37,1 за последние 1-2 недели. Анамнез заболевания : Больна с ноября прошлого года, когда после травмы появились боли в области голеностопного сустава. Получала местную терапию и физиотерапию с непродолжительным эффектом. В августе вновь подвернула ногу, в связи с чем боли возобновились и значительно усилились. В настоящее время боль в голеностопном суставе с тенденцией к нарастанию. При обследовании выявлена опухоль таранной кости.
Анамнез жизни : Росла и развивалась в соотствествии с возрастом
Семейный анамнез : Мама- образование в почке (в настоящее время обследуется)
Перенесенные операции : Оперативное вмешательство на левом запястье по поводу хондромы в 2008г
Операция: Удаление опухоли таранной кости левой стопы с замещением дефекта цементом. (Опер.хирург – Инге Мельхер)
-
выполнен разрез в проекции таранной кости над образованием длиной 7,0 см
-
выделение медиального края образования
-
вскрытие надкостницы над образованием
-
удаление образование кусачками Люэра и тщательный кюретаж полости
-
заполнение образовавшейся полости замещающим материалом В данной операции в качестве материала использован костный цемент. Благодаря своей консистенции плотно заполнил весь костный дефект, обеспечил стабильность сегмента, а также благодаря нагреванию до 60-80 градусов способствовал цитостатическому и цитотоксическому действию по краям удаленного очага.
-
ушивание раны
Гистологическое описание: в доставленном материале определяются множественные фрагменты солидной опухолевой ткани. Опухоль состоит из скоплений разнонаправленных неправильной формы костных балок, каждая из которых окружена остеобластами. Костные балки различной величины и формы, местами просматривается кружевной остеоид, также окруженный остеобластами. Пространство между балками заполнено гипоклеточной соединительной тканью с большим количеством тонкостенных кровеносных капилляров. Обращает на себя внимание четкое отграничение опухолевой ткани от нормально кости. В нескольких участках просматривается энхондральное окостенение вновь образованных балок. Митотическая активность не определяется.
Заключение: остеобластома
Рис.1. Микроскопическое изображение остеобластомы
После выполнения операции — удаления опухолевого очага и заполнения костного дефекта таранной кости цементом, на контрольных рентгенограммах выявлена миграция цемента в смежные суставы (голеностопный, таранно-ладьевидный, таранно-кубовидный) и подтаранное пространство. В связи с чем было принято решение о выполнении повторной операции – артротомии с удалением фрагментов мигрировавшего цемента (выполнена хирургами ФНКЦ ДГОИ им. Д.Рогачева)
Рис. 2. Рентгенография после операции.
Рис.3. КТ голеностопного сустава и костей стопы
По старому п/о рубцу с иссечением последнего, послойно, осуществлен доступ к таранной кости и таранно-ладьевидному суставу. При ревизии — цемент в полости после удаления опухоли стабилен. Определяется выбухание цемента за пределы таранной кости. Удаление множества мелких отломков при помощи долота. Удаление большого фрагмента распологающегося по медиально-подошвенной пов-ти. Вскрытие тарано-ладьевидного сустава. Из полости сустава удалено 2 средних фрагмента, из глубины сустава удален крупный фрагмент, находящийся в области перекрестия Шопарова сустава. Полость обильно промыта физ.р-ом. Удаление мелких фрагментов. Тупо и отсро осуществлен доступ к голеностопному суставу. Удаление крупного фрагмента, заполняющего передне-медиальную пов-ть сустава. В проекции внутренней лодыжки определяется выбухание цемента. Экономное удаление выбухания ( в целях сохранения стабильности основной массы цемента). Сустав обильно промыт физ. р-ом. Гипсовая иммобилизация.
Рис.4. Удаленные фрагменты цемента
Рис.5. КТ голеностопного сустава и костей стопы после удаления цемента
Рис. 6. Рентгенография после удаления мигрировавшего цемента
П/о период протекал спокойно. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана с гипсовой иммобилизацией и рекомендацией ходить при помощи костылей без нагрузки на ногу.
Динамическое наблюдение пациентки через 4 недели. Общее состояние удовлетворительное. Болевой синдром не беспокоит. Область голеностопного сустава и суставов стопы без признаков воспаления. Объем движений удовлетворительный. На контрольных снимках соотношения в суставах правильное, миграции цемента нет, костная ткань таранной кости без изменений. Пациентке разрешено постепенно увеличивать осевую нагрузку на ногу и в течение 2 недель выйти на 100%. При осмотре спустя 10 недель с момента операции, пациентка ходит с полной нагрузкой на ногу, болей нет.
Рис.7 Рентгенограмма спустя 6 недель с момента операции.