Качество жизни после операции на прямой кишке по поводу рака

Вопросы качества жизни при хирургическом лече­нии рака прямой кишки включают сохранение удер­жания кала и соответствующей частоты стула и пре­дотвращение, насколько возможно, нарушений со стороны сексуальной функции и мочеиспускания.

Сохранение способности к удержанию кала

Причины для брюшно-промежностной резекции следующие.

•  Раковая опухоль прорастает в сфинктер или на­ходится настолько близко, что попытки сохранить его неоправданны.
•  Функциональный результат реконструктивного вмешательства, вероятно, настолько плох, что колостомия будет преимуществом.
•  Потенциальные осложнения попыток восстано­вить непрерывность кишечника не стоят риска, особенно у ослабленных и пожилых пациентов.

Дистальный край резекции

Из литературных источников не всегда ясно, что имеется в виду под дистальным краем. Расстояние 5 см при ригидной сигмоскопии в жизни может увеличиваться до 8 см после мобилизации прямой кишки и уменьшаться до 3 см после удаления опу­холи просто из-за сокращения мышц продольного мышечного слоя. Если затем попытаться приколоть удаляемый участок, край может быть на 4,5 см после фиксации, но без прикалывания в конце край может быть длиной только 2 см .

Крайне редко при раке прямой кишки опухоль рас­пространяется более чем на 1,5 см ниже дистального пальпируемого края, и только в случае низко диффе­ренцированной опухоли этот параметр может состав­лять до 4,5 см, что бывает крайне редко . Конечно, предоперационная биопсия не так точна, как окон­чательное гистологическое исследование опухоли, но, учитывая данные предварительной биопсии, при низ­ко дифференцированных опухолях дистальная грани­ца резекции составляла 5 см от пальпируемого края, тогда как в других случаях 2 см.

На практике в настоящее время в большинстве случаев рака прямой кишки дистальный край не вли­яет на величину удаляемой части кишки, поскольку объем операции в большей степени определяется методикой тотального мезоректального иссечения, а не учетом дистального края резекции. Кроме того, это мнение применимо к раку нижней трети прямой кишки, когда вопрос об адекватности иссечения при наложении прямоугольного зажима ниже нижнего края при низко дифференцированной опухоли оста­ется спорным .

В некоторой степени мелкая, хорошо дифференцированная опухоль, располагающаяся близко к заднему проходу, может иметь поверхностное распространение на верхнюю часть заднего прохода. Трансанальное рассечение на всю толщу заднего прохода и подле­жащего внутреннего сфинктера на уровне зубчатой линии позволяет войти в межсфинктерное пространство и может помочь завершить попытку ультранизкой реконструктивной операции. Однако в этих обстоятельствах невозможно одновременно добиться необходимого доступа к заднему проходу и наложить прямоугольный зажим ниже опухоли, чтобы промыть кишку ниже зажима жидкостью, содержа­щей уничтожающее опухолевые клетки вещество.

Время от времени в гистологическом заключении будет описываться опухоль, граничащая с дисталь- ным краем (т.е. в пределах 1 см или менее от края), но не прорастающая его. Исследования резециро­ванных образцов показывают, что от длины чистого края риск рецидива не увеличивается , что, в свою очередь, подтверждает достижимость адекват­ности резекции по латеральному краю. Со стороны неопытных хирургов имеется тенденция придавать дистальному краю резекции форму конуса, таким образом оставляя некоторую часть брыжейки прямой кишки позади боковых стенок таза. Такая практика, вероятно, увеличивает вероятность местного рециди­ва, и поэтому ее следует избегать .

Высота опухоли

Обычно высоту нижней границы опухоли измеря­ют от края заднего прохода. Меня такой метод всег­да приводил в недоумение, поскольку край заднего прохода часто расположен на различном расстоянии, например, он может быть намного дальше зубчатой линии (на мой взгляд, являющейся критической точ­кой) у пациентов с воронкообразным задним про­ходом.

Зубчатая линия может пальпироваться при рек­тальном исследовании. Слизистая оболочка выше зубчатой линии более скользкая, чем кожа гребешко- вой линии (так же, как слизистая оболочка ротовой полости более скользкая, чем кожа губ). Различие в скользкости может оцениваться пальцем при ректаль­ном исследовании, что позволяет более точно опреде­лить взаимоотношения нижнего края опухоли.

В критических случаях действительно важное зна­чение имеет не измерение высоты нижнего края опу­холи по отношению к зубчатой линии, а достаточен ли край в случае решения вопроса о том, наклады­вать зажим ниже опухоли и выше зубчатой линии или пересечь зубчатую линию трансанально без отграничения какого-либо уплотненного язычка опухоли, выступающего вниз по направлению к зуб­чатой линии. Дополнительно к этому в целом оце­ниваются величина опухоли, доступность таза, со­стояние заднего прохода и возможность улучшения характеристик опухоли применением предопераци­онной лучевой терапии.

Состояние заднего прохода

Женщины с многочисленными родами в анамне­зе через естественные родовые пути, особенно если проводили наложение акушерских щипцов или были осложнения эпизиотомии, имеют высокую вероят­ность скрытого повреждения сфинктера, которое можно обнаружить с помощью анального УЗИ . На практике признаками хорошего состояния зад­него прохода служат способность сдерживать газы и отсутствие эпизодов неудержания кала в прошлом. В настоящее время опухоль сама по себе привносит ощущение позыва на низ и таким образом может приводить к необоснованному пессимизму в отно­шении истинного состояния заднего прохода.

Кроме того, пациенты с бесспорно плохим со­стоянием заднего прохода не получат улучшения от ультранизкого анастомоза и им намного лучше при­менить колостомию. Когда опухоль сама по себе на­ходится достаточно высоко в прямой кишке, тогда операция Гартманна поможет избежать осложнений со стороны раны промежности, но при низкой опу­холи брюшно-промежностная резекция представля­ется наиболее безопасной.

Брюшно-промежностная резекция прямой кишки

Даже в лучших руках брюшно-промежностная ре­зекция дает худшие результаты, чем, вероятно, долж­на. Хирурги, хорошо знакомые с глубоким иссечени­ем тканей полости таза и тотальным мезоректальным иссечением, в настоящее время намного меньше зна­комы с промежностной частью операции, особенно у мужчин. Возможности технической ошибки велики из-за отсутствия четкого анатомического строения, за исключением передних отделов, где она просто сложна. При выполнении тотального мезоректаль- ного иссечения следует выделить прямокишечно- крестцовую фасцию для рассечения прямой кишки спереди, таким образом обнажается задний проход, тогда как это может ухудшить чистоту латерального края при выполнении брюшно-промежностной ре­зекции. При осмотре удаленного препарата на уровне мышцы, поднимающей задний проход, кишка будет иметь «конусообразный» или «сужающийся» вид.

Некоторое расширение прямой кишки является ожидаемым, поскольку при отсечении любая произ­вольная мышца будет сокращаться и, следовательно, производить впечатление «конической», но, веро­ятно, хирурги не иссекают тазовое дно достаточно широко. За исключением опухоли дистальной части заднего прохода, при которой имеется угроза пора­жения паховых лимфатических узлов, широкое ис­сечение подвздошно-прямокишечной жировой клет­чатки, вероятно, излишне, хотя важно провести ши­рокое иссечение на уровне тазового дна, особенно потому, что в этом месте наиболее вероятно распо­ложение раковой опухоли (если это не так, наиболее осуществимо тотальное мезоректальное иссечение). Более современная тенденция нерутинного удаления копчика во время брюшно-промежностной резекции по поводу рака уменьшит объем иссечения мышц и должна быть пересмотрена.

Вне зависимости от технических вопросов в моей практике в настоящее время предлагается предопе­рационная лучевая терапия всем пациентам, подвер­гающимся брюшно-промежностной резекции неза­висимо от стадии опухоли.

Толстокишечный резервуар

Прямой колоанальный анастомоз приводит к до­статочно плохому функциональному состоянию че­рез несколько месяцев, редко через год или два. В исследовании 84 пациентов, получавших лечение в госпитале Святого Марка с помощью проктэктомии с эндоанальным колоанальным анастомозом, 8% при­шлось сформировать постоянную колостому .

Толстокишечный резервуар не обладает теми же самыми свойствами, что и резервуар из подвздошной кишки. Консистенция стула различна, твердые кало­вые массы отходят намного сложнее, чем полужид­кое содержимое резервуара из подвздошной кишки. В раннем периоде толстокишечный резервуар имел тенденцию копировать свойства резервуара из под­вздошной кишки, имея большой объем, но в раннем периоде развития методики все авторы имели паци­ентов с затрудненной эвакуацией . С нако­плением опыта размер толстокишечного резервуара стали уменьшать, и в настоящее время рекомендует­ся длина резервуара около 5-8 см .

Имеется некоторое количество публикаций под­тверждающих, что раннее функциональное состояние толстокишечного резервуара превосходит прямой ко- лоанальный анастомоз . Это особенно важно у пожилых пациентов, пациентов с незначительными изменениями заднего прохода и сравнительно корот­кой ожидаемой продолжительностью жизни.

Более сложной группой в отношении оценки яв­ляются молодые пациенты, поскольку качество пря­мого колоанального анастомоза значительно улуч­шается со временем, и никто не знает, насколько велики будут дилатация и декомпенсация толстоки­шечного резервуара со временем. Неизвестно, будет ли хорошее функциональное состояние сохраняться в первые несколько лет и далее или будут возрастать проблемы с эвакуацией из-за увеличения эластично­сти и дилатации толстокишечного резервуара.

Один недавний аргумент в пользу рутинного при­менения толстокишечного резервуара заключается в том, что возможна более низкая частота несостоя­тельности анастомоза при анастомозе «конец-в-бок», чем при анастомозе «конец-в-конец» в этих условиях . Если данное утверждение будет подтверждено, это будет служить существенным аргументом в поль­зу рутинного применения маленького толстокишеч­ного резервуара во всех случаях после тотального мезоректального иссечения. При исследовании этого вопроса обнаружено, что клинически значимую не­состоятельность анастомоза имели 15% пациентов с прямым колоанальным анастомозом и только 2% с резервуаром (Р = 0,03). Однако лучевая терапия ис­пользовалась более часто (27% в сравнении с 16%), а прикрывающая стома менее часто (59% в сравнении с 71%). Поскольку лучевая терапия может ухудшать заживление анастомоза и стома защищает от клини­ческих проявлений несостоятельности анастомоза, вопрос относительно безопасности при формирова­нии толстокишечного анастомоза остается неразре­шенным.

Недавно было предложено в качестве альтернати­вы применять колопластику вместо толстокишечно­го резервуара. Выполняется разрез 8-10 см, распола­гающийся на 4—6 см проксимальнее пересеченного конца толстой кишки, в вертикальном направлении вдоль противобрыжеечного края толстой кишки. За­тем разрез ушивается в поперечном направлении , образуя резервуар, после чего выполняют ко- лоанальный анастомоз «конец-в-конец».

Нарушения половой функции и мочеиспускания

Предкрестцовые нервы отвечают за эякуляцию у мужчин. Они расположены У-образно, соединяясь на уровне мыса крестца и разделяясь, проходят дис­тально по каждой из сторон стенки таза и могут быть идентифицированы в начале иссечения задних тканей и сохраняются в большинстве случаев.

За эрекцию у мужчин отвечают nn. erigentes. Эти нервы лежат антеролатерально в углу между семен­ными пузырьками и простатой. Остановка кровоте­чения в этой области может привести к эректильной дисфункции впоследствии, даже когда нерв повреж­дается только с одной стороны . При располо­женной сзади опухоли раннее рассечение фасции Денонвиллье будет защищать нервы, но при опухоли, расположенной кпереди, важно удалить как можно больший участок фасции, поскольку она действует как барьер для прорастания опухоли, а в таких усло­виях высок риск повреждения нервов .

Пациентов следует предупреждать, что затруднения с мочеиспусканием и сексуальной функцией могут возникнуть после резекции прямой кишки, независимо от того, прово­дилась ли операция по поводу доброкачест­венного процесса или злокачественной опу­холи.