Наблюдение после операции по поводу рака прямой кишки

Имеются три вопроса, которые следует рассмо­треть во время длительного наблюдения.

1. Была ли в предоперационном периоде не распо­знана синхронная опухоль?
2. Как следует диагностировать метахронные опухо­ли?
3. Имеются ли какие-либо преимущества при всех видах длительного наблюдения при этом раке?

Синхронные опухоли

Во время первоначальной резекции имеется 3% вероятность наличия синхронного рака. Из этих синхронных раковых опухолей только около 10%, вероятно, будут настолько маленькими, что их слож­но прощупать во время тщательной лапаротомии. Возможно, 1 из 3 этих маленьких и с трудом про­щупываемых опухолей могут подлежать удалению при колоноскопии с использованием петли. Именно поэтому в предоперационном периоде проводят ир- ригоскопию для идентификации 2 на 1000 случаев, где первоначальное хирургическое лечение включа­ет расширенную терапию или даже дополнительную резекцию.

Проблема предоперационного обследования за­ключается в том, что оно часто неполно, а также может быть неточным. Опухоль прямой кишки, вы­зывающая непроходимость, может делать прокси­мальную визуализацию невозможной. Даже в случае, где попытка полного исследования толстой кишки возможна, подготовка кишечника может быть пло­хой, таким образом маскируя в особенности малень­кие синхронные опухоли, или колоноскопия может быть менее чем полной. В такой ситуации пытают­ся выполнить интраоперационную колоноскопию. В одном исследовании показано, что даже интраоперационная колоноскопия может быть неточной, оставляя нераспознанными опухоли, имеющие к это­му времени размер 2 см, которые обнаруживают при послеоперационной колоноскопии через 3 мес.

По этим причинам послеоперационная колоноскопия, проводимая примерно через 3 мес после ре­зекции (и обязательно в течение первого года), ляжет в основу долгосрочного наблюдения со знанием того, что оставшаяся часть толстой кишки не имеет еще не распознанных полипов или раковой опухоли.

Метахронные опухоли

Риск метахронных опухолей также составляет око­ло 3%, несмотря на то что он будет выше при на­личии семейного анамнеза. Кажется благоразумным осматривать толстую кишку с помощью колоноскопии через интервалы, возможно, каждые 3 года в случаях, где имеются предшествующие полипы и каждые 5 лет во всех других случаях. Поскольку любое скрининговое исследование «защищает» на период около 5 лет, последнее исследование в воз­расте 75 лет защитит пациента, по крайней мере, до наступления 80 лет, когда риск рутинной колоноскопии, проводимой для наблюдения, начнет превы­шать какие-либо преимущества. Кроме того, такой подход никогда не показывал стоящих результатов, а многие колоноскопии будет необходимо выполнять при очень маленьком результате.

Долгосрочное наблюдение по поводу местного или отдаленного рецидива

Хирурги делятся на тех, кто считает долгосрочное наблюдение дающим результат только для эмоцио­нального здоровья пациентов и позволяет вести точ­ный долгосрочный учет, и тех, кто не столь убежден в этом.

До наступления эпохи безопасной резекции пе­чени вопросу интенсивного в сравнении с симпто­матическим долгосрочным наблюдением было по­священо некоторое число исследований, которые оказались не способны показать какие-либо реаль­ные преимущества интенсивного наблюдения. Недавно рандомизированное исследование ин­тенсивного наблюдения с использованием ежеме­сячного измерения карциноэмбрионального анти­гена оказалось неспособным показать какие-либо преимущества в группе скрининга, несмотря на то что показало время задержки диагностики рециди­ва примерно 1 год в группе скрининга с помощью карциноэмбрионального антигена. Проблема за­ключалась в том, что годичное время задержки не приводило к спасению жизни с помощью повторной операции [Джей М.А. Нортховер ]. Мониторинг с применением карциноэмбрионального антигена все еще может позво­лить пациентам начать химиотерапевтическое лече­ние раньше, и это само по себе может привести к увеличению выживаемости.

Исходя из вышеизложенного, кажется маловеро­ятным, что рецидив в области таза после тотального мезоректального иссечения будет повинен в про­ведении повторного хирургического вмешательства каким-либо путем. Ведь что осталось для удаления, а что не было удалено во время первой операции? Ясно, что рецидив в области анастомоза может лечиться с помощью спасительной брюшно-промежностной ре­зекции, но истинный рецидив в области анастомоза редок. Кроме того, рецидив в области анастомоза, особенно после хирургической операции по поводу рака прямой кишки, вероятно, представлен симпто­мами, которые будут делать скрининг по этому пово­ду в основном излишним.

Иногда после реконструктивной операции по по­воду крайне низко расположенной раковой опухо­ли может возникать рецидив на латеральной стен­ке таза, например в запирательных лимфатических узлах. Брюшно-промежностная резекция может быть технически возможной с удалением этих лифмати- ческих узлов, но в целом радикальные операции по поводу местного рецидива приносят неутешительные результаты, большинство пациентов все же в конеч­ном итоге умирают из-за своей раковой опухоли

Наблюдение на самом деле касается печени, по­скольку это единственная область, где оно может быть полезным. Проблема заключается в том, что все равно неизвестно, может ли регулярный осмотр идентифицировать специфический вид печеночного рецидива, подлежащего радикальной резекции, или эти более благоприятные опухоли могут не выяв­ляться при скрининге.

Естественное течение даже единичных печеноч­ных метастазов будет видно по немногим выжившим без лечения к 5 годам, но, вероятно, не более 16%.  Результаты резекции печени в большинстве случаев лучше с низкой операционной летальностью  и около 40% выживших к 5 годам. Несмотря на это многие хирурги не убеждены в пользе регу­лярного осмотра печени с помощью УЗИ при долго­срочном наблюдении. Возможно, признав, что хи­миотерапия нерезектабельных опухолей на поздней стадии улучшает качество жизни и более эффективна при раннем начале, больше хирургов будут назначать регулярное исследование печени после операции по поводу колоректального рака.

На этом фоне два недавних метаанализа всех рандомизированных исследований долго­срочного наблюдения показали улучшение выживаемости среди пациентов. Об­ращаясь к этому важному вопросу, было на­чато исследование FACS (Follow-up After Colorectal Surgery — долгосрочное наблюде­ние после операции по поводу колоректального рака).