Имеются три вопроса, которые следует рассмотреть во время длительного наблюдения.
- Была ли в предоперационном периоде не распознана синхронная опухоль?
- Как следует диагностировать метахронные опухоли?
- Имеются ли какие-либо преимущества при всех видах длительного наблюдения при этом раке?
Синхронные опухоли
Во время первоначальной резекции имеется 3% вероятность наличия синхронного рака. Из этих синхронных раковых опухолей только около 10%, вероятно, будут настолько маленькими, что их сложно прощупать во время тщательной лапаротомии. Возможно, 1 из 3 этих маленьких и с трудом прощупываемых опухолей могут подлежать удалению при колоноскопии с использованием петли. Именно поэтому в предоперационном периоде проводят ир- ригоскопию для идентификации 2 на 1000 случаев, где первоначальное хирургическое лечение включает расширенную терапию или даже дополнительную резекцию.
Проблема предоперационного обследования заключается в том, что оно часто неполно, а также может быть неточным. Опухоль прямой кишки, вызывающая непроходимость, может делать проксимальную визуализацию невозможной. Даже в случае, где попытка полного исследования толстой кишки возможна, подготовка кишечника может быть плохой, таким образом маскируя в особенности маленькие синхронные опухоли, или колоноскопия может быть менее чем полной. В такой ситуации пытаются выполнить интраоперационную колоноскопию. В одном исследовании показано, что даже интраоперационная колоноскопия может быть неточной, оставляя нераспознанными опухоли, имеющие к этому времени размер 2 см, которые обнаруживают при послеоперационной колоноскопии через 3 мес.
По этим причинам послеоперационная колоноскопия, проводимая примерно через 3 мес после резекции (и обязательно в течение первого года), ляжет в основу долгосрочного наблюдения со знанием того, что оставшаяся часть толстой кишки не имеет еще не распознанных полипов или раковой опухоли.
Метахронные опухоли
Риск метахронных опухолей также составляет около 3%, несмотря на то что он будет выше при наличии семейного анамнеза. Кажется благоразумным осматривать толстую кишку с помощью колоноскопии через интервалы, возможно, каждые 3 года в случаях, где имеются предшествующие полипы и каждые 5 лет во всех других случаях. Поскольку любое скрининговое исследование «защищает» на период около 5 лет, последнее исследование в возрасте 75 лет защитит пациента, по крайней мере, до наступления 80 лет, когда риск рутинной колоноскопии, проводимой для наблюдения, начнет превышать какие-либо преимущества. Кроме того, такой подход никогда не показывал стоящих результатов, а многие колоноскопии будет необходимо выполнять при очень маленьком результате.
Долгосрочное наблюдение по поводу местного или отдаленного рецидива
Хирурги делятся на тех, кто считает долгосрочное наблюдение дающим результат только для эмоционального здоровья пациентов и позволяет вести точный долгосрочный учет, и тех, кто не столь убежден в этом.
До наступления эпохи безопасной резекции печени вопросу интенсивного в сравнении с симптоматическим долгосрочным наблюдением было посвящено некоторое число исследований, которые оказались не способны показать какие-либо реальные преимущества интенсивного наблюдения. Недавно рандомизированное исследование интенсивного наблюдения с использованием ежемесячного измерения карциноэмбрионального антигена оказалось неспособным показать какие-либо преимущества в группе скрининга, несмотря на то что показало время задержки диагностики рецидива примерно 1 год в группе скрининга с помощью карциноэмбрионального антигена. Проблема заключалась в том, что годичное время задержки не приводило к спасению жизни с помощью повторной операции [Джей М.А. Нортховер ]. Мониторинг с применением карциноэмбрионального антигена все еще может позволить пациентам начать химиотерапевтическое лечение раньше, и это само по себе может привести к увеличению выживаемости.
Исходя из вышеизложенного, кажется маловероятным, что рецидив в области таза после тотального мезоректального иссечения будет повинен в проведении повторного хирургического вмешательства каким-либо путем. Ведь что осталось для удаления, а что не было удалено во время первой операции? Ясно, что рецидив в области анастомоза может лечиться с помощью спасительной брюшно-промежностной резекции, но истинный рецидив в области анастомоза редок. Кроме того, рецидив в области анастомоза, особенно после хирургической операции по поводу рака прямой кишки, вероятно, представлен симптомами, которые будут делать скрининг по этому поводу в основном излишним.
Иногда после реконструктивной операции по поводу крайне низко расположенной раковой опухоли может возникать рецидив на латеральной стенке таза, например в запирательных лимфатических узлах. Брюшно-промежностная резекция может быть технически возможной с удалением этих лифмати- ческих узлов, но в целом радикальные операции по поводу местного рецидива приносят неутешительные результаты, большинство пациентов все же в конечном итоге умирают из-за своей раковой опухоли
Наблюдение на самом деле касается печени, поскольку это единственная область, где оно может быть полезным. Проблема заключается в том, что все равно неизвестно, может ли регулярный осмотр идентифицировать специфический вид печеночного рецидива, подлежащего радикальной резекции, или эти более благоприятные опухоли могут не выявляться при скрининге.
Естественное течение даже единичных печеночных метастазов будет видно по немногим выжившим без лечения к 5 годам, но, вероятно, не более 16%. Результаты резекции печени в большинстве случаев лучше с низкой операционной летальностью и около 40% выживших к 5 годам. Несмотря на это многие хирурги не убеждены в пользе регулярного осмотра печени с помощью УЗИ при долгосрочном наблюдении. Возможно, признав, что химиотерапия нерезектабельных опухолей на поздней стадии улучшает качество жизни и более эффективна при раннем начале, больше хирургов будут назначать регулярное исследование печени после операции по поводу колоректального рака.
На этом фоне два недавних метаанализа всех рандомизированных исследований долгосрочного наблюдения показали улучшение выживаемости среди пациентов. Обращаясь к этому важному вопросу, было начато исследование FACS (Follow-up After Colorectal Surgery — долгосрочное наблюдение после операции по поводу колоректального рака).