Под малобелковыми диетами понимают уровень белка 0,6 г/кг веса. Следует помнить, что такое ограничение возможно только в том случае, если 50% белка содержит независимые аминокислоты (рекомендации National Kidney Foundation, 2001). Эксперты полагают, что уровень белка можно повышать до 0,3 г/кг веса, если пациент получает незаменимые аминокислоты. В практике терапевта проблему ограничения белка приходится решать при 4 стадии хронической болезни почек (ХБП), и она не подразумевает таких ограничений. Снижение потребления белка уменьшает ввод в организм фосфатов (1 г животного белка содержит 13 мг фосфора). Снижение потребления фосфора оказывает влияние на синтез паратгормона и, соответственно, на минеральный обмен у пациента.
Самый главный клинически определяемый эффект малобелковой диеты — это влияние на уровень протеинурии. Исследуя 9 пациентов, страдающих ХБП, G.A. Kaysen (1986) назначал им вначале диету, богатую белком (1,6 г/кг веса в течение 2 нед), а затем переводил на малобелковую диету с содержанием белка 0,8 г/кг веса (калораж составил 35 ккал/кг веса). При снижении потребления белка достоверно снижалась альбуминурия. В последующих исследованиях было установлено, что эффект малобелковой диеты составляет около 20-40% снижения потребления, усиливается при параллельном назначении иАПФ и сохраняется на протяжении всего периода приверженности этой диете. Максимальный эффект малобелковых диет отмечается у пациентов с очень высоким риском прогрессирования ХБП и зависит от уровня протеинурии (чем выше исходный уровень протеинурии, тем выше эффективность малобелковых диет).
Следует помнить, что малобелковая диета оказывает существенное влияние на уровень АД (поскольку на 30% снижается потребление соли). Проведен анализ 110 пациентов (4-5 стадии ХБП), рандомизированных в группы очень низкого потребления белка — 0,35 г/кг + аминокислоты, низкого потребления белка — 0,6 г/кг и обычной диеты. Содержание растительного белка составило 66% в группе очень низкого содержания белка и 48% в группе низкого содержания белка. Уровень АД достоверно понизился у пациентов с очень низким уровнем белка, при этом достоверно уменьшилась экскреция натрия с мочой.
Перевод на малобелковую диету — сложная проблема для терапевта. Необходимо обучить пациента, поскольку высока вероятность неправильного применения рекомендаций и резкого снижения общего кало-ража пищи. В сложных ситуациях терапевту необходимо проконсультироваться с диетологом и нефрологом. Самый простой способ контроля выполнения рекомендаций — анализ пищевого дневника пациента в его присутствии. Контроль по уровню мочевины возможен и рекомендуется, но выполним только в специализированных клиниках.
Назначение малобелковой диеты имеет хорошую доказательную базу. J.B. Rosman проанализировал эффект такого лечения у больных ХБП (СКФ — 10-60 мл/мин) в течение 24 и 48 мес. 247 пациентов были рандомизированы в две группы. 129 пациентов переведены на диету с содержанием белка 0,4-0,6 г/кг в день, а 112 пациентов составили контрольную группу. Через 2 года только у пациентов с первичной патологией почек было достигнуто снижение скорости прогрессирования ХБП (при врожденных изменениях — поликистоз почек — замедление прогрессирования ХБП не отмечено). Через 48 мес отмечено, что количество выживших и не нуждавшихся в диализе было в 2 раза выше в группе с ограничением белка. Таким образом, можно полагать, что ограничение потребления белковых веществ приводит к клиническим значимым результатам через определенный продолжительный срок лечения.
В фрагменте крупного проспективного исследования MDRD анализировали только влияние уровня белка в диете на исход ХБП. Рандомизированы две группы: А — 585 пациентов, малобелковая диета с содержанием 1,0-0,6 г/кг белковых веществ, В — 225 пациентов, малобелковая диета с содержанием белковых веществ 0,6 г/кг или 0,3 г/кг + аминокислоты. Ни в одной из групп не достигнуто статистически значимого влияния диет на скорость и регрессию ХБП. Этот результат исследователи объяснили тем, что реальное потребление белка отличалось от заявленного, и привели результаты, основанные на учете реального потребления белковых веществ. Оказалось, что снижение потребления белка на 0,2 г/кг веса приводит к замедлению снижения СКФ на 1,15 мл/мин/ год и снижает риск смерти от ТПН на 49%.
Данные двух крупных метаанализов — Y. Pan (2008 г., пациенты с СД), B.L. Kasiske (1998) и D. Fougue (2000) — показали, что малобелковые диеты в условиях контроля суточного калоража и восполнения незаменимых аминокислот должны применяться у больных ХБП 3-4 стадии. Рекомендованный уровень белковых соединений — 0,6-0,8 г/кг веса. Этот уровень может снижаться до 0,3-0,4 г/кг веса. При ограничении количества белка на 1 кг веса следует помнить, что 50% белка в этой ситуации должно быть животного происхождения (незаменимые аминокислоты). При необходимости следует добавлять аминокислоты. Упрощенные пропорции помогают врачу при расчете дозы белка:
- — животное мясо содержит примерно 25 г белка на 100 г;
- — рыба — 18 г на 100 г;
- — цельные зерновые культуры — 6 г на 100 г;
- — молоко — 3 г на 100 г.
Перевод на низкобелковую диету требует от терапевта контроля суточного калоража, анализа пищевого дневника и консультаций диетолога.
Механизм действия малобелковой диеты при почечной недостаточности
Еще в конце XX в. было подробно изучено влияние потребления белковой пищи на возникновение постпрандиальной гиперемии и гиперфильтрации почек. A.J. Premen (1988) предположил, что избыток вазоактивных веществ, возникающих после потребления белка в крови (глюкагон, гломерулопексин), и тубуло-гломерулярная обратная связь приводят к изменению гемодинамики почки. Эти изменения трактуют гиперактивацией РААС. В тот же исторический период в экспериментальной работе T. Hostter и B. Brenne на крысах, которым производили нефрэктомию, вызывали инфаркт почки (левая — до 5/6 объема) и переводили на диету с богатым и низким содержанием белка. Изучали фильтрацию в отдельных нефронах. Результаты исследования показали, что низкий уровень белка нефропротективен, так как уменьшает развитие гиперфильтрации. Впоследствии оказалось, что степень всасывания белка и, по-видимому, аминокислотный состав влияет на степень гиперфильтрации и СКФ. Растительные белки меньше всасываются в кишечнике (другая скорость движения пищевых масс) и оказывают меньшее воздействие на почку. Возможно (экспериментальное подтверждение), что у пациентов, употребляющих растительные белки, снижается образование в организме факторов роста (трансформирующий фактор роста), что уменьшает повреждение почки и порозность фильтра клубочка.
Таким образом, снижение потребления протеина приводит к уменьшению пре- и постгломерулярной нагрузки и, по-видимому, уменьшает развитие фиброза почек (Jong P.E., 1993).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.