Наибольшую опасность при укусах собак представляет возможность заражения бешенством. Около 80% укусов, в результате которых развивается бешенство у домашних животных, — это укусы собак. Однако сообщения о бешенстве у домашних собак стали стремительно уменьшаться с введением обязательной вакцинации домашних животных.Хотя реальная опасность заражения бешенством от домашних животных невелика, решение о том, следует ли проводить соответствующее лечение или нет, должно быть принято очень быстро. Лечение бешенства является профилактическим, и для того, чтобы оно было эффективным, начинать его необходимо как можно раньше, ибо смертность от бешенства чрезвычайно высока.
Вопрос об антирабическом лечении должен решаться в зависимости от характера травмы, вида животного, а также с учетом факторов риска. Вирус бешенства находится у животных в слюне, а потому угроза этого заболевания существует только в том случае, когда рана загрязнена слюной.
Если животное было иммунизировано по всем правилам, риск для пострадавшего очень невелик. Лечение в таком случае не следует начинать, но за животным необходимо установить наблюдение. При отсутствии сведений о вакцинации собаки ее наблюдают по меньшей мере 10 дней. Если в течение этого срока животное остается здоровым, то наблюдение может быть прекращено, ибо позже опасности заболевания бешенством уже практически не существует. Если покусавшую собаку по тем или иным причинам умерщвляют, то ее мозг должен быть исследован методом флюоресцирующих антител. Поэтому способ уничтожения животного не должен задеть мозг.
Исследование мозга подтверждает диагноз бешенства у большинства животных, за исключением летучей мыши. Поэтому все пациенты, получившие укусы летучих мышей, должны получать лечение, поскольку летучие мыши представляют собой очень серьезный источник вирусов бешенства Риск при укусе дикими животными, передающими бешенство, намного выше, чем домашними. Из всех опубликованных в литературе случаев бешенства 70% были вызваны укусами диких животных, поэтому животное после укуса, если только это возможно, должно быть уничтожено, а мозг его подвергнут исследованию. Если метод антител дает отрицательные результаты, лечение пострадавшего можно не проводить или прекратить, если оно было уже начато. Полезно знать, какие виды диких животных являются источником бешенства в данном регионе. ЦКЗ могут представить такую информацию. В США не было зарегистрировано случаев бешенства человека от укусов кроликов, белок, морских свинок, бурундуков, мышей. Поэтому укусы перечисленных животных не требуют профилактики бешенства. Носителями и передатчиками вируса среди диких животных нередко являются скунсы (вонючки), лисы, койоты (луговые волки), еноты, собаки, кошки и летучие мыши. Соответственно их укусы более часто требуют антирабического лечения.
У бешеных животных отмечается изменение походки, обильная саливация, несвойственное данному виду агрессивное поведение. Внезапное неспровоцированное нападение на человека обычно спокойного животного должно вызывать у врача подозрение на возможность бешенства. Однако тщательный сбор анамнеза и деликатный опрос показывают, что большинство укусов собак, как правило, спровоцированы и являются проявлением естественных агрессивных защитных инстинктов. Соответственно подобное поведение в таких ситуациях должно рассматриваться как нормальное.
Необходимо учитывать и другие факторы риска. Так, заражение бешенством более характерно именно для детского возраста. Кроме того, раны в обильно иннервируемых областях или близкие по локализации к центральной нервной системе чаще являются очагом для развития бешенства, благодаря быстрому передвижению вируса по нервным путям. В этом отношении особенно опасны раны головы и шеи. Важно учитывать и характер раны, ибо чем больше тканей подверглось деструкции при укусе, тем выше шансы на заражение. Любой больной, имеющий два или более из следующих четырех наиболее важных факторов риска, должен немедленно начать получать лечение для профилактики бешенства при укусах собак:
- Возраст меньше 10 лет.
- Раны головы и шеи.
- Глубокие раны.
- Укусы животными, сведений о вакцинации которых нет или они недостоверны и сомнительны.
В ситуации высокого риска заражения бешенством при укусе лучшие результаты дает одновременно проводимая как активная, так и пассивная иммунизации. Препаратам лошадиной сыворотки следует предпочесть изготовленные из человеческой сыворотки. Активная иммунизация проводится человеческой диплоидноклеточной вакциной (ЧДКВ). Согласно схеме, принятой в США, 1 мл вакцины вводится в/м на 0, 3, 7, 14 и 28-й дни. В европейских странах применяется еще и 6-я доза. Обязателен внутримышечный путь введения, предпочтительнее — в дельтовидную мышцу. У 25% пациентов возникает местная реакция на инъекцию. Легкие общие симптомы (тошнота, недомогание, мышечные боли) отмечаются у 20% пациентов. Описана и тяжелая неврологическая реакция, в частности синдром Гийена-Барре (острый первичный идиопатический полирадикулоневрит), однако это чрезвычайно редкое осложнение. Среди тех пациентов, которые позже получают реиммунизацию, у 6% отмечается реакция иммунокомплекса, но без опасных для жизни проявлений. Реиммунизацию против бешенства проводить не рекомендуется, за исключением случаев повторных укусов, а также тех пациентов, которые постоянно, в силу своей профессии, контактируют с животными, потенциально могущими заболеть бешенством.
Пассивная иммунизация против бешенства осуществляется человеческим рабическим иммуноглобулином (ЧРИГ), вводимым в то же время, что и ЧДКВ Только в том случае, когда пациент был ранее вакцинирован, человеческий рабический иммуноглобулин можно не применять, а использовать две дозы вакцины на 0 и 3-й дни. Человеческий рабический иммуноглобулин предпочтительнее лошадиной антирабической сыворотки (АРС), так как он дает наименьшее количество реакций и осложнений. Человеческий рабический иммуноглобулин применяется в дозе 20 МЕ на кг массы тела (40 МГ/кг антирабической сыворотки). Половиной этой дозы обкалывается рана, оставшееся количество вводится в/м в другом месте. Человеческий рабический иммуноглобулин и ЧДКВ не должны вводиться в одно и то же место. Каждый препарат может использоваться без другого, если один из них отсутствует, но в любом случае профилактику бешенства при укусах собак необходимо начинать как можно быстрее.