Легочная эмболия

Легочная эмболия — эмболия легочных артерий, острое Cor pulmonale.

Этиология

• венозные тромбы = 90% из нижних конечностей, причина тромбозы глубоких вен, остальные 10% из правого отдела сердца, верхней полой вены.
• жировая эмболия (переломы длинных трубчатых костей с повреждением богатого жирами костного мозга, агрегация липидов крови при шоке).
• воздушная эмболия (ранения, просмотренные инфекции, операции на грудной клетке и сердце), око­ло 70 мл воздуха внутрисосудисто ведут к спазму всех ветвей пульмональной артерии.
• инородные тела (например, оторвавшиеся концы в/в катетеров, опухолевые фрагменты).

Предрасполагающие факторы:

• иммобилизация, варикоз, беременность, гормональные контрацептивные препараты
• длительное сидячее положение (сдавление подколенной вены, например, болезнь дальних пере­летов, так называемый Economy-dass-Syndrom)
• эксикоз (например форсированный диурез), злокачественные опухоли, тромбоцитоз, попиглобулия
• недостаточность ингибиторов свертывания (АТ-III, протеин S, протеин С, гепарин-кофактор-Н)
• внезапное напряжение, дефекация, выраженная сердечная недостаточность

Патогенез:

• закупорка пульмональной артерии — нагрузка на правое сердце (острое Cor pulmonale)
• продвижение крови в легких следует по артерио-венозным шунтам — гипоксия
• объем сердечного выброса уменьшается, так как малое количетство крови достигает сердца, сосудистый шок
• инфаркт легких образуется не всегда, так как Vasa privata (аа. Bronchiales) не подвержены изменени­ям и предотвращают образование некроза. При предшествующей недостаточности левого сердца, воз­можно развитие геморрагического инфаркта (гемоптоэ)

Эпидемиология:

наибольший риск эмболии легких на 7 послеоперационный день (с 5 по 12)

особенно опасны: операции при переломах костей, операции на сосудах, ранения нижних конечно­стей и тазобедренного сустава

Классификация: степени тяжести по Schulte

• легкие эмболии (< 25% блокада), нормальные газы крови, диспноэ
• субмассивные эмболии (25-50% блокада), рСО2 < 35 мм.рт.ст., тахипноэ
• массивные эмболии (50-80% блокада), рСО2 < 30, рО2< 65 мм.рт.ст., цианоз, тахикардия, кардиогенный шок фупьминантная эмболия (> 80% блокада), остановка сердца, рО2

Симптомы легочной эмболии

Легкие эмболии протекают почти бессимптомно, чаще всего не диагностируются внезапное острое диспноэ и тахикардия, кашель, возможно гемоптоэ (кашель с кровью), боль в груди, тахикардия, субфебрильная температура, чувство стеснения в груди, страх, холодный пипкии пот, тошнота, рвота.

Рецидивирующие легкие эмболии: диспноэ при нагрузке, склонность к потери сознания при на­грузке, тахикардии. При каждой пневмонии у больных, длительно прикованных к постели, не забывать о возможности эмболии.

Диагностика легочной эмболии

Анамнез и клиническое обследование

ЭКГ: McGinn-White Syndrom-SiQ III тип (глубокий S в I отведении, и Q в III отведении), тахикардия, блокада правой ножки пучка Гисса, поднятие S1 в III отведении и терминальный негативный Т в III отве­дении, Р декстрокардиальный (выше 8 мм).

Рентгеновский снимок легких: возникновение сосудистых пробелов вплоть до ампутации корня и увеличение прозрачности, чаще всего поражена нижняя доля (правая чаще левой), одностороннее высокое стояние диафрагмы и снижение экскурсии, возможны небольшие пластинчатые ателектазы, расширенное правое сердце.

Ангиография легочных артерий: доказательство закупорки необходимо для предоперационной подготовки.

Анализ газового состава крови: снижение СО2 (гипокапния), снижение О2. Нормальный газовый со­став не исключает эмболии легких.

Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия (так называемая ингаляционная сцинтиграфия) легких (комбинированное пегкое) доказательно показывают нарушения распределения газов и крови.

ЦВД: повышается за счет застоя в венозной системе.

Эхокардиография: (если необходимо, трансэзофагеальная) показывает расширение правого отдела сердца.

Катетеризация правого отдела сердца, пульмональная ангиография: показывают доказательно ангиографически эмболию, возможность измерения давления в легочной арте­рии (норма 10-20 мм.рт.ст.), повышается при II степени до 25-50, критическое — 30 мм.рт.ст. (кате­тер вводить через вены руки, при введении через вену бедра может последовать новая эмболия).

Дифференциальная диагностика легочной эмболии:

• инфаркт миокарда, angina pectoris, перикардит, пневмоторакс,
• отек легких, приступ астмы, плевропневмония, aorta dissecans (острое расслаивание аорты)
• гемоптоэ, вызванное бронхиальной карциномой, туберкулезом, геморрагическим бронхитом, абсцессом легких, Goodpasture-Syndrom.

Лечение легочной эмболии

Неотложные мероприятия: введение анальгетиков и седативных препаратов (допантин, диазепам в/в), кислород через носовой зонд, полусидячее положение, 5.000 Eд гепарина в/в в качестве болюса, терапия шока, (при необходимости интубация и искусственное дыхание).

Лечение легочной эмболии степени тяжести I и II: гепариновый перфузор 30-50.000 Eд/24 часа 7-10 дней (ПТИ должен превышать норму в 2 раза) с последующей пересекающейся антикоагулянтной терапией кумаринами минимум 6 месяцев.

Легочная эмболия III + IV степени тяжести: системное пизирование или лизирование с помощью катетера (одновременная ангиография легочной артерии) препаратами стрептокиназы, урокиназы, Actilyse или APSAC (короткое лизирование за 6 часов или несколько дней в зависимости от клиничекой картины, под постоянным контролем факторов свертывания) с последующей гепаринизацией и пересекающейся антикоагулянтной терапией кумаринами минимум 6 месяцев.

Оперативное лечение легочной эмболии: показания: степень тяжести IV, степень тяжести III после нескольких первых часов без гепаринотерапии. Если возможно, попытка эмболэктомии из бедренной вены с помощью отсасывающего катетера и легочной артерии с помощью сердечно-легочного аппарата: операции по Scharf и Cooley, экстракорпоральное кровообращение через а. femoralis + v. femoralis или v. jugularis, стернэктомия и экстракорпоральное кровоо­чищение через а. femoralis + v. cava inferior.

Эмболэктомия с помощью отсасывающего катетера, катетера Fogarty, бочечных клещей. Эмболэктомия по Тренделенбургу (если применение сердечно-легочной машины невозможно) кратковременное пережатие trancus pulmonalis, вскрытие просвета артерии и отсасывание (удаление) тромбов.

При рецидивирующих легочных эмболиях и при острых операциях: введение зонтика в v.cava inferior (зонт по Gunter, паук пo Greenfild) — вводятся с помощью специального катетера, или двухгребешковый за­жим V. cava inferior снаружи (Adams-DeWeese-Klipp) ниже почечных вен — предотвращает продвиже­ние тромбов из нижней части туловища и нижних конечностей (благодаря гребешковой форме кровь может беспрепятственно продвигаться вверх).

Послеоперационное лечение — гепарин, кумарины.

Прогноз при легочной эмболии на стадии III + IV очень серьезен. Если консервативная терапия безуспешна, при оперативной терапии летальность 50-60%.

Осложнения

• Развитие шока, отказ правого сердца вследствие структурного расширения, смерть
• Необратимая дыхательная недостаточность, необратимая шоковая почка
• Ателектазы, геморрагический инфаркт легких с гемоптоэ
• Развитие хронического Cor pulmonale, легочная гипертония

Профилактика

При каждой иммобилизации обязательная профилактика тромбообразования: 3 х 5.000 Eд (альтернативно 2 х 7.500 Eд) гепарина п/к, или раз в день низкомолекулярный гепарин, например, Clexane, Mono Embolex, а также противотромбозные чулки или бинтование нижних конечностей. Иммобилизация только столько, сколько необходимо.

После легочной эмболии: профилактика рецидива минимум полгода, у пациентов с высоким риском (недостаточность антитромбина) всю жизнь и V. Cava зонтик.