Узловой зоб щитовидной железы есть общей медицинской проблемой, чаще всего встречающуюся в неэндемичных районах. В крупном популяционном исследовании клинически явные узлы щитовидной железы были выявлены у 6,4% женщин и 1,5% мужчин, однако злокачественными оказались в конечном итоге менее 5% выявленных образований.
Причины узлового зоба
На риск узлового зоба оказывают влияние возраст и пол пациента, наследственность, воздействие радиации. Частота узловых образований с возрастом увеличивается. Узлы щитовидной железы у детей встречаются достаточно редко, но вероятность того, что они окажутся злокачественными вдвое выше.
Ионизирующее облучение также связано с повышенной частотой узловых и злокачественных поражений щитовидной железы. У пациентов, подвергшихся воздействию низкой или высокой дозы ионизирующего облучения, новые узловые образования являются злокачественными в 20—50% случаев.
Симптомы узлового зоба, диагностика
Необходимо тщательно собрать анамнез, целенаправленно расспросив пациента о факторах риска, характерных для рака, о проявлениях гипотиреоза, гипертиреоза, дисфагии и дисфонии. Внезапное появление дисфонии может указывать на прорастание возвратного гортанного нерва злокачественным образованием.
Целью физикального исследования ставят установить, действительно ли в щитовидной железе имеется солитарный узел, или же это доминантный узел при многоузловом зобе. Клинически не всегда удается установить различие. Примерно у 50% пациентов с первично выявленными солитарными узлами при дальнейшем обследовании или во время операции выявляют многоузловой зоб. Кроме определения характера зоба, врач должен оценить размер и консистенцию узла, а также установить, не спаян ли узел с окружающими тканями. При обследовании необходимо установить наличие или отсутствие увеличенных шейных лимфоузлов, особенно на стороне поражения.
Плотное фиксированное к окружающим тканям образование, увеличение шейных лимфоузлов в сочетании с симптомами нарушения проходимости дыхательных путей или паралича возвратного гортанного нерва с большой вероятностью указывают на рак щитовидной железы.
Лабораторные исследования
Необходимо определить концентрацию в сыворотке тиреотропного гормона. В зависимости от клинической ситуации, определенное значение может иметь концентрация Т4 и Т3, а также антитиреоидных антител. Узловые образования на фоне гипотиреоза более характерны для тиреоидита Хашимото, тогда как наличие узла при гипертиреозе указывает на доброкачественную токсическую аденому.
Тонкоигольная аспирационная биопсия и изобразительные методы исследования
В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — ключевой компонент при исследовании узлового зоба. Частота ложноположительных результатов при тонкоигольной аспирационной биопсии лежит в пределах от 0 до 1%, т.е. данная методика служит прекрасным инструментом отбора больных, нуждающихся в операции. Выполнять биопсию должен только опытный специалист, равно как и исследование биоптата должен проводить опытный цитогистолог.
Некоторые специалисты предпочитают до тонкоигольной биопсии выполнить сцинтиграфию. Однако согласительный документ Американской коллегии терапевтов и Американской ассоциации патологии щитовидной железы рекомендует при нормальном уровне тиреотропного гормона сразу направлять пациентов на тонкоигольную аспирационную биопсию. Ультразвуковое исследование позволяет установить наличие других узлов щитовидной железы и точно определить размеры и структуру (плотное или кистозное) образования. При сложности пальпаторного определения узла выполняют ТАБ под контролем УЗИ.
Первичные результаты тонкоигольной аспирационной биопсии указывают на дальнейшие шаги в лечении пациента. Пациентам с фолликулярными новообразованиями, особенно при низкой концентрации в плазме тиреотропного гормона, показана сцинтиграфия. При выявлении гиперактивного узла, проводят клиническое обследование на предмет признаков гипертиреоза.
Лечение узлового зоба
Пациентам, имеющим солитарный узловой зоб, показано наблюдение или лечение левотироксином (Т4).
Тактика при подозрительном или злокачественном узловом зобе
Операционная биопсия и исследование замороженных срезов
Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии образований щитовидной железы в 25-35% случаев расцениваются как подозрительные. Многие из таких очагов рассматриваются как фолликулярные новообразования, причем примерно в 20% из них в конечном итоге оказываются злокачественными опухолями (обычно фолликулярный рак и рак из клеток Гюртле), а большая часть оказывается доброкачественными коллоидными или фолликулярными аденомами.
Установить диагноз фолликулярного рака на основании одних лишь цитологических данных практически невозможно, поскольку критериями диагностики являются признаки прорастания в капсулу и кровеносные сосуды или данные об отдаленных метастазах. Поэтому, при подозрении на фолликулярный рак, как правило показано хирургическое вмешательство со срочным гистологическим исследованием. Хотя некоторые специализированные центры рекомендуют применять для исследования замороженные срезы, в подавляющем большинстве клиник не считают, что достоверность такого исследования выше.
В отличие от фолликулярного, папиллярный рак можно установить на основании одних лишь данных цитологического исследования, когда в препарате выявляют характерные изменения ядер, ядерные перетяжки, ядра типа Орфа Энни (Orphan Annie eyes), псаммомные тельца. Большинство гистологов считает, что точность ТАБ в диагностике папиллярного рака выше, чем при исследовании замороженных срезов.
Операции при узловом зобе
Гемитиреоидэктомия с перешейком
Стандартное вмешательство включает гемитиреоидэктомию с перешейком. Некоторые хирурги после выявления и осторожного выделения возвратного гортанного нерва до прохождения через перстнещитовидную мембрану оставляют небольшой участок щитовидной железы, чтобы сохранить околощитовидные железы.
Если при гистологическом исследовании в резецированной доле выявляют только узловой зоб, а в оставшейся доле нет признаков заболевания, то дополнительного вмешательства не требуется. Однако если в оставшейся доле выявляются признаки злокачественного поражения, даже при заключении о доброкачественном характере поражения резецированной доли, рассматривают вопрос о расширении вмешательства.
Субтотальная и тотальная тиреоидэктомия
Если в резецированной доле установлено наличие фолликулярного рака, а не узлового зоба, больному показана субтотальная резекция или тиреоидэктомия. Некоторые хирурги выполняют одну из этих операций всем пациентам с фолликулярными опухолями, чтобы избежать повторного вмешательства при выявлении рака.
Если удаленное образование представляет собой хорошо дифференцированный папиллярный рак малого размера (1 см) и если нет очевидных изменений в противоположной доле, то операция гемитиреоидэктомии с перешейком считается достаточной. Однако если в резецированной доле имеется более крупная папиллярная опухоль, многие хирурги рекомендуют выполнять субтотальную резекцию или тиреоидэктомию. Имеется ряд аргументов в защиту такого подхода.
Во-первых, папиллярный рак бывает мультифокальным и двухсторонним.
Во-вторых, удаление всей функционирующей тиреоидной ткани позволяет в послеоперационном периоде произвести радиоизотопное сканирование всего тела с 131I, при необходимости и радиойодтерапию.
В-третьих, после удаления всей функционирующей тиреоидной ткани на фоне отсутствия антитиреоидных антител можно проводить мониторинг концентрации тиреоглобулина.
В-четвертых, тиреоидэктомия снижает частоту локальных рецидивов опухоли. Но, к сожалению, при этом имеется высокий риск гипопаратиреоза (встречается у 1-2% пациентов) и повреждения гортанного нерва (встречаются в 1%).
Послеоперационная терапия радиоактивным йодом
Во многих медицинских центрах всем пациентам без узлового зоба и со злокачественными образованиями размером более 1 см, имеющим высокий риск рецидива, после операции назначают радиоизотопную абляцию 131I . Терапия 131I уничтожает всю оставшуюся тиреоидную ткань и, таким образом, повышает чувствительность последующей сцинтиграфии и специфичность определения концентрации тиреоглобулина. Что еще более важно, доказано, что терапия 131I снижает частоту рецидивов и летальность в группе пациентов с высоким риском рецидива.
Лечение и наблюдение после выписки из стационара
Поскольку хорошо дифференцированные опухоли имеют рецепторы к тиреотропному гормону и рост опухоли частично зависит от воздействия тиреотропного гормона, то после радиойодтерапии всем пациентам стандартно назначают супрессивные дозы левотироксина. Это лечение возможно только после удаления узлового зоба.