Повреждения органов грудной клетки у новорожденных

С широким внедрением в лечение респираторного дистресса искусственной вентиляции легких стала стремительно расти частота ятрогенного повреждения органов грудной клетки у новорожденных детей. Подобные повреждения грудной клетки у новорожденных обычно вызываются высоким давле­нием при ИВЛ, отсосными катетерами, неосторож­но вводимыми через эндотрахеальную трубку непосредственно в легочную паренхиму, или перфо­рацией легкого при постановке в плевральную полость торакостомической трубки.

Поскольку при проведении механической венти­ляции легких, эффективного метода лечения дыха­тельной недостаточности у маленьких детей, часто требуется применение высокого инфляционного давления и положительного давления конца выдо­ха, возникновение напряженного пневмоторакса у новорожденных в такой ситуации является достаточно закономер­ным и отмечается в 25% всех случаев ИВЛ у ново­рожденных. Развитие этого осложнения объясняет­ся тем. что при высоком вентиляционном давлении воздух проникает вдоль перибронхиального про­странства и вызывает разрыв висцеральной плев­ры. Ранняя своевременная диагностика пневмото­ракса жизненно важна, поскольку у новорожденных он практически всегда бывает напряженным. По­становка торакостомической трубки у новорожден­ных — не такая простая манипуляция, как многим кажется. Она требует определенного опыта и учета ряда важных деталей. Поэтому если диагностиро­ван напряженный пневмоторакс у новорожденного, но у врачей, на­ходящихся в данный момент возле ребенка, нет соответствующих навыков, то лучше сделать торакоцентез обычным катетером N 22 для в/в инъ­екций с тем. чтобы стабилизировать состояние па­циента. Постановка же дренажной трубки в плев­ральную полость может быть затем осуществлена более опытным человеком и в подходящих услови­ях. Во избежание повреждения легкого, отмечаю­щегося при этой манипуляции в 25% случаев, для проникновения в грудную клетку целесообраз­но использовать изогнутый зажим. Применение с этой целью троакара увеличивает вероятность травмирования легкого, поэтому троакар не следу­ет использовать. Как только трубка введена в грудную полость, ее конец сразу должен быть направлен вверх к куполу плевральной полости.

Еще одно возможное повреждение органов грудной клетки у новорожденных при вентиляцион­ной терапии — перфорация бронха отсосным кате­тером, когда его вводят новорожденному в интубационную трубку слишком глубоко.Ятрогенную перфорацию бронха следует подозревать у малень­кого ребенка, состояние которого ухудшается вслед за отсасыванием из интубационной трубки, либо если санируется кровянистая мокрота или, наконец, в том случае, когда после санации отсос­ным катетером возникает пневмоторакс и из вве­денной в грудную клетку дренажной трубки посто­янно продолжает выделяться воздух. Бронхоплев­ральные свищи у новорожденных обычно дают высокую летальность. Лечение заключается в то­ракотомии и у шипа ним поврежденного легкого. Показаниями к операции являются постоянное массивное выделение воздуха, стойкий коллапс легкого и прогрессирующая гипоксия, несмотря на адекватное дренирование плевральной полости. Предупредить перфорацию бронха отсосным кате­тером возможно, если помнить схему, отражаю­щую величины орокаринального и назокаринального расстояния у детей с разной массой и разме­рами тела.

Грубое введение назогастральной трубки у ново­рожденных может привести к перфорации пищево­да, которая обычно происходит в нижнем отделе глотки, где волокна перстневидно-глоточной мыш­цы располагаются крестообразно, образуя при вхо­де в пищевод острый угол. Перфорация на данном уровне может рентгенологически симулировать атрезию пищевода, поскольку назогастральная труб­ка при этом останавливается в верхних отделах шеи или средостения. Лечение перфорации шейно­го отдела пищевода может быть консервативным. Назогастральная трубка, естественно, удаляется и обеспечивается введение антибиотиков широкого спектра. Если пенетрация сразу не обнаружена и диагноз поставлен поздно, то в таком случае показано хирургическое дренирование шеи. Через неделю проводится обычное контрастное исследо­вание пищевода и при отсутствии изменений начи­нают энтеральное питание. Перфорация внутригрудного отдела пищевода обычно приводит к пневмотораксу, требующему обязательного соот­ветствующего лечения во избежание развития медиастинита и сепсиса.