Травма грудной клетки классифицируется на такие группы:
- тупая (дорожно-транспортная, производственная)
- проникающая (колотые, огнестрельные)
- повреждение грудной стенки (ушибы, переломы ребер)
- повреждения органов средостения, легких: контузии легких, разрывы легких, разрывы бронхов, пневмоторакс, гемоторакс
Эпидемиология:
25% всех смертельно раненых погибают от ранений груди. 70% имеют сочетанное повреждение, тогда необходима дальнейшая диагностика. Нельзя забывать о возможности политравмы.
Диагностика травмы грудной клетки и ее симптомы
Анамнез: (каким образом произошло повреждение) и клиническое обследование:
- осмотр: следы ушибов, разница экскурсии различных отделов грудной клетки, цианоз, венозный застой в области шеи, шаркающий звук (открытая плевральная полость), кровавая мокрота, кашель, отдышка
- пальпация: подкожная эмфизема, боль при давлении или компрессии, крепитация
- перкуссия: притуплённый или высокий звук
- аускультация: пониженная проводимость дыхательных шумов
- всегда полное обследование всего тела (исключить сочетанные повреждения).
Рентген: грудную клетку в двух плоскостях, при необходимости компьютерная томография и контрольные снимки в короткие промежутки времени! Рентгеновские снимки скелета для исключения сопутствующих повреждений.
Пульсоксиметрия уже на догоспитальном этапе врачом скорой помощи Лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ газов крови, ЭКГ, ЦВД
Ультразвуковое обследование абдоминальной полости на предмет сопутствующих повреждений. При подозрении на повреждение сосудов — ангиография при операционной готовности.
При подозрении на повреждение бронхов — бронхоскопия.
Видеотораскопическая диагностика.
Лечение травмы грудной клетки
Первая помощь при травме грудной клетки: обеспечить возможность свободного дыхания (освободить дыхательные пути), при необходимости ранняя интубация и контролируемое дыхание, устранение напряженного пневмоторакса, лечение шока, укладывание больного с поднятым головным концом и на поврежденной половине груди.
Консервативное лечение: при тупой травме с гемотораксом, кровоизлиянием в плевральную полость раннее наложение плеврального дренажа (при продолжающемся кровотечении через дренаж >200 мл/час — оперативное лечение, (в СНГ при кровопотери > 300 мл/час).
Оперативное лечение показано в таких случаях: тупая травма с продолжающимся кровотечением при повреждении сосудов, тампонада сердца, разрывы трахеи или бронхов, разрывы пищевода или диафрагмы. Открытая травма грудной клетки (травма сердца, сосудов, трахеобронхиальной системы, пищевода).
Доступ: передне-боковая или боковая торакотомия, при повреждении сердца — стернотомия. Оперативное лечение поврежденных органов.
Видеоскопические оперативные вмешательства (остановка кровотечения, резекция нежизнеспособных отделов легкого, осуществление пневмостаза).
Осложнения
- Сердечно-сосудистая недостаточность: вследствие недостаточности объема циркулирующей крови, повреждения сосудов (V. cava. Aorta, коронарные сосуды), миогенная сердечная недостаточность, контузии сердца с отеком сердечной мышцы, тромбоз коронарных артерий с инфарктом миокарда, повреждение внутренних сердечных структур (надрывы и разрывы клапанов и папиллярной мышцы) или тампонада сердца.
- Дыхательная недостаточность: обусловленная болью гиповентиляция, компрессия паренхимы лег кого при напряженном пневмотораксе и гемоторакс, шоковое легкое, развитие острой респираторной недостаточности, повреждение трахеобронхиальной системы, нестабильная грудная клетка.
- Переломы ребер, множественные переломы ребер, грудины (импрессионные или частичные переломы) — болью обусловленная гиповентиляция, нестабильная грудная клетка, парадоксальное дыхание, контузия легких, пневмоторакс, пневмоторакс напряжения, шоковое легкое, контузия сердца.
- Пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, разрыв бронхов, бронхиальные фистулы.
- Гематоракс (кровоизлияние в плевральную полость).
- Хилоторакс (повреждение Ductus thoracicus)
- Медиастинальные и подкожные эмфиземы
- Бронхоплевральные фистулы, эмпиемы плевры, пневмонии, плевральные спайки (поздние осложнения)
- Ранения пищевода с последующим медиастинитом.
- Разрывы диафрагмы: грыжевые выпячивания органов живота в грудную клетку со смещение легких или сопутствующим ранением печени, селезенки, толстого и тонкого кишечника.
- Тампонада сердца — сосудистая недостаточность (лечение: пункция, дренирование, оперативное лечение)
- Ранение аорты (грудная аорта — чаще всего дистальнее устья).
- Политравма, двуполостные повреждения: не забывать о возможности повреждения других органов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.