Подход к пластике пищевода у детей определяется следующими главными четырьмя принципами.
1. Пищевод — лучший проводник для пищи, если, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах щелочью или при пищеводе Барретта.
2. Наилучший трансплантат — прямой, без изгибов и поворотов. Очень важно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзофагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счет собственной двигательной активности и перистальтики.
3. Используя любой метод пластики, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода — те, при которых дистальный нормальный отдел пищевода с пищеводно-желудочным соединением остается действующим и интактным.
4. Чрезвычайно важна надежность пластики, которая должна быть проведена таким образом, чтобы не возникала необходимость бужирования анастомоза (на концах трансплантата), за исключением фазы заживления. Стриктуры после трансплантации следует лечить только хирургическим путем. Если по завершении пластики пищевода у детей трансплантат не функционирует достаточно хорошо, может и должна быть произведена реконструкция с целью создания и обеспечения наиболее прямого и надежного пути для прохождении пищи.
Выбор метода пластики пищевода у детей
Одна из проблем, определяющая, в сочетании с другими факторами, выбор метода пластики пищевода, — возможность развития у пациента приобретенных заболеваний сердца, которые иногда требуют хирургического вмешательства через стернотомический доступ. В тех случаях, когда была сделана загрудинная пластика, этот доступ к сердцу чрезвычайно сложен. И наоборот, если первоначально ребенок был оперирован на сердце через стернотомический доступ, необходимо подумать об ином, альтернативном (не загрудинном) методе пластики пищевода.
Выбор сроков пластики пищевода у детей
В тех случаях, когда имеется атрезия пищевода без дистального трахеопищеводного свища и решено не предпринимать попыток удлинения сегментов, толсто кишечная пластика может быть произведена в периоде новорожденности. Однако большинство детских хирургов в подобных ситуациях делают шейную эзофагостому и гастростому, а пластику пищевода толстой кишкой выполняют после 6 мес. Некоторые же откладывают эту операцию даже до 1,5 лет. И тот и другой вариант имеет свои преимущества как в теоретическом, так и в практическом плане. В большинстве публикуемых работ рекомендуется более позднее вмешательство. Однако, если ребенок не кормится через рот в течение многих месяцев» то после пластики пищевода он может так и не захотеть есть. Поэтому при наличии гастростомы кормление через нее должно сочетаться с «бутафорским» кормлением через рог, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ребенка с приемом пищи через рот и глотанием. В тех случаях, когда попытки удлинения сегментов пищевода или наложения анастомоза при ахалазии пищевода с нижним сфинктером при большом диастазе потерпели неудачу, а также при каустических ожогах, пластика пищевода, естественно, производится после периода новорожденности.
Пассивное или активное дренирование должно сопровождать любой анастомоз пищевода, где бы он ни накладывался — на шее или в грудной клетке.
Осложнения пластики пищевода у детей
Пластика пищевода у детей может повлечь за собой ряд вполне предсказуемых осложнений, наиболее серьезным из которых является нарушение кровоснабжения трансплантата. Как уже упоминалось ранее, это осложнение чаще встречается при толстокишечной пластике и может быть распознано во время операции но таким признакам, как изменение окраски трансплантата и пульсации сосудов. При наличии этих симптомов следует ослабить натяжение трансплантата или устранить перекрут его ножки. Если данные манипуляции оказались безуспешными, то от трансплантации следует отказаться, ибо надежда на то, что кровообращение восстановится в послеоперационном периоде, обычно не оправдывается.
После пластики пищевода у детей хорошо васкуляризированным трансплантатом иногда через несколько дней появляется лихорадка, возрастает лейкоцитоз и увеличивается количество отделяемого сверху из зоны проксимального анастомоза. Контрастное исследование выявляет изменение состояния слизистой трансплантата. При подобной ситуации следует удалить трансплантат, восстановить шейную эзофагостому и в последующем произвести какой-либо другой вид пластики. Многие хирурги имеют опыт успешного использования левой половины толстой кишки после неудачной пластики пищевода у детей правой половиной. Мы считаем, что в таких случаях вряд ли стоит жертвовать столь большим количеством толстой кишки, и предпочитаем использовать либо желудочный цилиндр, либо перемещение желудка.
Изъязвление как желудочного цилиндра после пластики пищевода у детей, так и толстокишечного трансплантата может развиться в результате рефлюкса и застоя содержимого в искусственном пищеводе, чему способствует наличие в нем изгибов, а также задержка опорожнения желудка. В более поздние сроки иногда возникают осложнения, обусловленные поражением блуждающего нерва вследствие вовлечения его в процесс после химического ожога или предшествовавших неудачных попыток пластики пищевода. Остается спорным вопрос о том, чем целесообразней дополнять пластику пищевода — пилоропластикой или иными вмешательствами, способствующими ускорению опорожнения желудка. Разумеется, очень важно для профилактики изъязвления устранить во время пластики все изгибы, которые могут быть резервуарами для скопления и задержки пищи. Но если это осложнение все же возникло, то ревизию нижнего отдела толстокишечного трансплантата для устранения избыточных петель и изгибов следует делать с очень большой осторожностью, дабы не повредить сосудистую ножку, что может привести к потере всего трансплантата.
У одного из наших пациентов после загрудинной толстокишечной пластики пищевода развился рецидивирующий стеноз верхнего анастомоза и тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижний отдел трансплантата. Мы выделили оба конца трансплантата через комбинированный доступ (правосторонняя торакотомия и лапаротомия), опустили трансплантат снова в брюшную полость, а затем провели его позади корня правого легкого, реанастомозировали с верхним отделом пищевода, укоротили и анастомозировали с нижним отрезком пищевода, завершив операцию фундопликацией по Талю. Результаты были отличными. Разумеется, столь обширная повторная операция редко бывает необходимой, но тем не менее она вполне осуществима и может радикально помочь при неудовлетворительных результатах первичной пластики пищевода у детей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.