Причинами аменореи могут быть нарушения чувствительности к гормонам, нарушения гормонального баланса, патологические изменения матки.
Первичная аменорея при развитии молочных желез и аномалиях структур мюллеровых протоков
Пациенток с первичной аменореей при развитии молочных желез и некоторыми аномалиями структур мюллеровых протоков разделяют на две категории: с синдромом нечувствительности к андрогенам, ранее называемого синдромом тестикулярной феминизации, и с дисгенезией или агенезией структур мюллеровых протоков. Различия между этими двумя диагнозами можно обнаружить путем измерения концентрации тестостерона в крови и определения кариотипа.
Синдром нечувствительности к андрогенам
У больных с синдромом нечувствительности к андрогенам существует дефект рецепторов андрогенов. Пациенты имеют кариотип 46 XY и содержание тестостерона, характерное для мужчин (обычно на нижней границе нормы). У них также отмечают умеренное повышение концентрации ФСГ и лютропина, так как их яички находятся внутри брюшной стенки или полости (крипторхизм). Локализация в более теплой среде, как правило, не позволяет нормально секретировать мужские гормоны. Развитие молочных желез с меньшими по размеру сосками и ареолами (в отличие от женщин с нормальным генотипом) обусловлено секрецией эстрогенов яичками и трансформацией циркулирующих андрогенов в эстрогены в печени и других органах. Тестикулы пациентов с нечувствительностью к андрогенам секретируют нормальное количество антимюллерова гормона, характерное для мужчин. Именно поэтому у пациентов есть только влагалищное углубление и отсутствует матка. Лечение этой причины аменореи заключается в резекции гонад после завершения полового созревания для предотвращения неоплазии (т.е. развития гонадобластомы и дисгерминомы). Когда пациент готов к сексуальной активности, возможно создание нового влагалища с помощью хирургических и консервативных методов. Психологическое консультирование — важный элемент помощи таким больным.
Дисгенезия или агенезия структур мюллеровых каналов
Концентрация тестостерона у больных с первичной аменореей при развитии молочных желез и кариотипом 46 ХХ соответствует женской. Эта причина аменореи может возникать в результате дефектов структур мюллеровых каналов, вызывающих обструкцию вагинального канала (например, неперфорированная девственная плева или образование поперечной вагинальной перегородки), либо в связи с отсутствием нормальной шейки матки или матки и нормальных фаллопиевых труб. Отсутствие менструаций у девушек с ежемесячной дисменореей может указывать на неперфорированную девственную плеву как причину аменореи. При ректальном исследовании у таких пациенток часто обнаруживают расширение влагалища и кистозное образование в центре. УЗИ подтверждает существование нормальной матки и яичников с гематокольпосом. Обычно этим больным рекомендуют гименэктомию.
Возможно возникновение подобных симптомов у женщин без расширения влагалища. Подтверждение нормальной матки и яичников при УЗИ может указывать на обструктивную поперечную перегородку влагалища или агенезию шейки матки. МРТ — лучшая диагностическая процедура для этих больных. Если при МРТ подтверждают наличие поперечной перегородки, рекомендуют хирургическую коррекцию причины аменореи. Хирургическое восстановление функциональной полноценности шейки матки чрезвычайно затруднено. Как правило, таким женщинам рекомендуют гистерэктомию.
Наконец, с помощью ректального исследования и УЗИ можно установить отсутствие матки, свидетельствующее об агенезии структур мюллеровых протоков или о синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера. Он характеризуется отсутствием дистального слияния мюллеровых протоков и формирования верхнего отдела половых путей. Такие пациенты могут иметь одно или двусторонние рудиментарные маточные ткани, фаллопиевы трубы и яичники. Иногда внутри указанных рудиментов присутствует функциональный слой эндометрия. При УЗИ не визуализируют яичники, поскольку они не опускаются в малый таз, поэтому желательно выполнение КТ или МРТ, позволяющих обнаружить их выше полости малого таза. До настоящего времени патофизиологические механизмы, приводящие к этой причине аменореи, неизвестны.
Создания нового влагалища можно достичь одним из двух методов. Дилатация влагалища по методу Франка заключается в расширении вагинальной полости с применением вагинальных форм (как правило, расширителей из термопластичных акриловых смол) в течение нескольких недель или месяцев. Кроме того, можно выполнить пластику влагалища по Макиндоу, которая заключается в создании нового влагалищного пространства с помощью трансплантата из расщепленного кожного лоскута. Лечение причины аменореи необходимо начать в сроки, обеспечивающие формирование влагалища к началу половой жизни пациентки.
Врожденные анатомические аномалии матки или влагалища зачастую сочетаются с патологическими изменениями почек (например, с односторонней или удвоенной почкой). Таким пациентам для подтверждения нормального функционирования мочевыводящих путей следует проводить внутривенную пиелографию или другие диагностические исследования.
Первичная аменорея и олигоменорея при развитии молочных желез и нормальном развитии структур мюллеровых протоков
Заболевания пациенток с нормальным развитием молочных желез, шейки и дна матки могут сопровождаться первичной, вторичной аменореей или олигоменореей (менструациями с интервалами, превышающими 35-45 дней).
Всем пациенткам с менструальными расстройствами для выяснения причины аменореи следует проводить тест на беременность. После исключения последней менструальные нарушения можно классифицировать. В первоначальный сбор анамнеза следует включать вопросы о сроках наступления телархе, пубархе и менархе. Необходимо обращать внимание на время возникновения и развитие менструальных расстройств (начиная с полового созревания), значительное изменение массы тела, напряженную физическую деятельность, пищевой рацион, сексуальную активность, сопутствующие заболевания или жалобы, патологический рост волос на лице или теле, потерю волос на голове, угревую сыпь и наличие или отсутствие приливов и сухости влагалища. Следует получить полную информацию о списке принимаемых лекарств и пищевых добавок.
В дополнение к тесту на беременность в первоначальное обследование пациенток с аменореей следует включать определение концентрации ФСГ и проведение провоцирующего прогестеронового теста. Отсутствие кровотечения у женщин после отмены приема прогестероновых препаратов свидетельствует о значительной гипоэстрогении или гиперандрогении, патологических изменениях матки или беременности. Патологические изменения матки как причину аменореи можно исключить при возникновении кровотечения после отмены последовательного применения эстрогенов и прогестерона. Прогестероновые средства применяют следующим образом: прием внутрь медроксипрогестерона в дозе 5-10 мг/сут в течение 5-14 дней; прием внутрь норэтиндрона в дозе 2,5-5,0 мг/сут в течение 5-14 дней; прием внутрь микронизированного прогестерона в дозе 100-300 мг/сут в течение 5-14 дней или внутримышечное введение раствора прогестерона в масле в дозе 100 мг. Некоторые врачи для оценки содержания эстрогенов предпочитают проводить определение концентрации эстрадиола в крови вместо прогестеронового теста.
Патологические изменения матки
Женщины, у которых после отмены провоцирующего прогестеронового теста не возникает кровотечения и в анамнезе есть указания на инструментальное вмешательство на матке (например, расширение и выскабливание после влагалищного родоразрешения или прерывания беременности), возможно, страдают синдромом Ашермана. Причина аменореи характеризуется внутриматочным рубцеванием (образованием синехий). У таких женщин могут быть нормальные овуляторные циклы с циклическими предменструальными симптомами. Пациенткам с синдромом Ашермана требуется гистеросальпингография или соногистерография. Наилучший вариант — гистероскопическое лечение причины аменореи с иссечением синехий в полости матки.
Аменорея и олигоменорея, связанные с гипоэстрогенией
Причину аменореи, связанную с низкой концентрацией эстрогенов, следует дифференцировать от гипоталамо-гипофизарной дисфункции (гипоталамической аменореи), преждевременной дисфункции яичников и гиперпролактинемии. Для женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией характерно низкое содержание ФСГ и пролактина, для пациенток с преждевременной дисфункцией яичников — высокая концентрация ФСГ и нормальное содержание пролактина, а для женщин с гиперпролактинемией — высокая концентрация пролактина и низкое содержание ФСГ.
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
Гипоталамическую аменорею можно заподозрить у женщин, резко теряющих массу тела, испытывающих чрезмерные физические нагрузки, приводящие к уменьшению объема жировой ткани в организме, и женщин, подвергаемых серьезному психологическому стрессу. Также к этой группе причин аменореи относят пациенток с кахексией, развившейся в результате тяжелых системных заболеваний (например, диссиминированных опухолей), заболеваниями гипофиза или ЦНС. При самой тяжелой и опасной для жизни форме заболевания у женщин может нарушаться функция гипофиза или возникать нервная анорексия. У всех пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом и гипоталамо-гипофизарной дисфункцией следует оценивать содержание других гормонов гипофиза. Кроме того, если неясно, страдает ли пациентка одним из функциональных нарушений, описанных ранее, рекомендуют выполнение МРТ гипоталамуса и гипофиза для исключения неоплазии и других заболеваний.
Если гипоталамо-гипофизарную дисфункцию невозможно устранить с помощью коррекции основной причины (например, путем уменьшения физической нагрузки), для снижения риска возникновения остеопороза назначают прием внутрь эстрогенов и прогестерона (как правило, в виде комбинированных ОК). Подобное лечение можно рекомендовать для поддержания нормального развития влагалища и молочных желез. У пациенток с нервной анорексией лечение гормонами яичников без прибавки массы тела не будет полностью предотвращать развитие остеопороза.
Преждевременная недостаточность яичников
Под преждевременной недостаточностью яичников понимают недостаточность яичников, возникшую в возрасте младше 40 лет. Если это случается у пациенток младше 30 лет, недостаточность яичников может быть вызвана хромосомной аномалией. Кариотип определяют для исключения мозаичности (например, некоторые клетки содержат хромосому Y). Если обнаружены клетки, содержащие хромосому Y, для предотвращения злокачественной трансформации рекомендуют гонадэктомию.
К другим причинам аменореи, вызывающим преждевременную недостаточность яичников, относят повреждение яичников в результате хирургических операций, химиотерапии или под действием радиации, галактоземию, синдром хрупкой хромосомы Х и аутоиммунную реакцию. Если преждевременная недостаточность яичников вторична по отношению к аутоиммунной реакции, возможно вовлечение других эндокринных органов. Вследствие отсутствия специальных лабораторных тестов для диагностики недостаточности яичников, вызванной аутоиммунной реакцией, всех пациенток с преждевременной недостаточностью яичников неясной этиологии следует обследовать на сахарный диабет (определение концентрации глюкозы в крови натощак), гипотиреоз (определение содержания ТТГ и тироксина в крови), гипопаратиреоз (определение концентрации кальция и фосфора в крови) и гипокортицизм (определение содержания кортизола утром натощак или в ответ на стимуляцию АКТГ). Нередко женщины, страдающие преждевременной недостаточностью функции яичников, испытывают эпизоды нормальной овуляции и менструации. Для снижения риска остеопороза пациенткам рекомендуют гормональную терапию эстрогенами и прогестероном.
Аменорея и олигоменорея при нормальной концентрации эстрогенов
Пациентки с аменореей или олигоменореей и нормальным содержанием эстрогенов страдают легкой формой гипоталамической ановуляции, которая может быть вызвана низкой массой тела, физическими нагрузками, психологическим стрессом, недавней беременностью или кормлением грудью. Кроме того, возможно, раньше им проводили лечение медроксипрогестероном или комбинированными гормональными контрацептивами. Последствия воздействия подобных ятрогенных факторов обычно самопроизвольно исчезают в течение 6 мес. У некоторых пациенток с аменореей или олигоменореей при нормальном содержании эстрогенов может развиться бессимптомное расстройство, сопровождающееся избыточной концентрацией андрогенов в крови, — легкая форма СПКЯ.
Если женщинам с ановуляцией не требуется контрацепции и фертильность нежелательна, целесообразна отмена периодического приема прогестерона для подтверждения нормального содержания эстрогенов и защиты эндометрия. Если нежелательна только фертильность, целесообразно назначение комбинированных гормональных контрацептивов.
Гиперандрогения как причина аменореи
HAIR-AN-синдром: гиперандрогения, инсулинорезистентность и черный акантоз.