Точно установлены такие причины тянущей боли внизу живота у женщин: у 1/3 женщин, которым была проведена диагностическая лапароскопия по поводу хронической тянущей боли, был диагностирован эндометриоз, у 1/4 — спайки или признаки хронического воспаления тазовых органов. В оставшейся части случаев были установлены другие причины тянущей боли внизу живота или не было обнаружено никаких патологических изменений.
Гинекологические причины тянущей боли внизу живота у женщин
- Эндометриоз.
- Сальпингоофорит (воспаление тазовых органов).
- Синдром остаточного яичника.
- Синдром застойных явлений в тазу.
- Циклическая тазовая (маточная) боль.
- Миома матки (дегенерирующая).
- Аденомиоз.
- Спайки.
Эндометриоз
У 20-30% женщин с гистологическим диагнозом эндометриоза при диагностической лапароскопии не удается визуализировать очаги поражения, поэтому лечение можно начинать только после исключения других заболеваний.
Выраженность болевых ощущений не коррелирует с размером и локализацией эндометриоидных очагов, и причины ее возникновения не совсем понятны.
Хроническое воспаление тазовых органов
Боль при хроническом воспалении женских органов может возникать в результате развития рецидива, требующего активной антибактериальной терапии, или при формировании гидросальпинкса и спаек между трубами, яичниками и кишечником. Существование симптомов можно объяснить наличием спаек, если последние расположены именно в области локализации ноющей боли, поскольку у многих пациенток с обширными спайками, обнаруженными при хирургическом вмешательстве, выполненном по другим причинам, клинические симптомы отсутствовали.
Яичниковая боль
Кисты яичников обычно протекают бессимптомно, но в результате быстрого растяжения капсулы они могут быть причиной тянущей боли внизу живота у женщин. Иногда вследствие воспаления или хирургического вмешательства яичник или его культя располагается в забрюшинном пространстве, и образование в них кист бывает болезненным. У некоторых женщин по неизвестным причинам образуются множественные рецидивирующие кисты яичников, сопровождающиеся периодическим возникновением тазовой боли и диспареунии.
Маточная боль
Аденомиоз (внутренний эндометриоз) может вызвать развитие дисменореи, диспареунии и меноррагии, но редко является причиной возникновения хронической ежедневной межменструальной боли. Миомы матки сопровождаются болью в тазу только при дегенерации, перекруте (миома на ножке) и компрессии нервов. В редких случаях «рождение» субмукозной лейомиомы через шейку матки вызывает сильную боль, подобную родовой. Во время беременности быстрый рост или инфаркт этих опухолей также сопровождаются болевыми ощущениями.
Положение матки практически не связано с возникновением болевых ощущений, но иногда при ретроверсии (особенно при фиксации матки рубцами и аденомиозом) может возникать глубокая диспареуния. Причиной боли считают раздражение тазовых нервов при растяжении крестцово-маточных связок, а также застойные явления в венах таза, связанные с ретроверсией. Диспареуния обычно усиливается при половом акте в миссионерской позиции и уменьшается в положении «женщина сверху». Болезненность матки, фиксированной в положении ретроверсии, как правило, свидетельствует о других интраперитонеальных патологических изменениях, таких как эндометриоз или воспаление тазовых органов, и причину тянущей боли внизу живота у женщин устанавливают на основании результатов лапароскопии.
Синдром застойных явлений в тазу
Концепция синдрома застойных явлений в тазу до сих пор имеет много сторонников. Это состояние описано у многорожавших женщин, страдающих варикозным расширением тазовых вен и застойными явлениями в тазовых органах. Тазовая боль усиливается перед менструацией, а усталость, стояние и половой акт способствует ухудшению ситуации. У многих женщин с этим заболеванием матка немного увеличена, мягкая, дрябловатая, подвижная и находится в положении ретроверсии. Могут возникать меноррагия и учащенное мочеиспускание. При флебографии обнаруживают расширение вен. Большинство пациенток с варикозным расширением тазовых вен не чувствуют болевых ощущений, поэтому вряд ли она вызвана венозным застоем, скорее всего, в патогенезе играют роль другие факторы. Хирургическое лечение (гистерэктомия и овариэктомия) рекомендуют женщинам, не планирующим деторождение. Кроме того, применяют угнетение гормональной функции яичников (приводит к снижению кровотока в тазовых органах) и когнитивную поведенческую терапию.
Тянущая боль при заболеваниях мочеполовой системы
Боль в тазу возникает при множестве заболеваний мочеполовой системы, среди которых можно выделить такие причины тянущей боли внизу живота у женщин: задержку мочи, уретральный синдром, тригонит и интерстициальный цистит. Для начальной стадии интерстициального цистита характерны позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, никтурия и болевое ощущение в тазу. При хронической тазовой боли проводят полное обследование мочеполовой системы. Интерстициальный цистит диагностируют у одной из пяти женщин.
Тянущие боли внизу живота из-за заболеваний кишечника
Источником тянущей боли внизу живота при заболеваниях ЖКТ могут быть пенетрирующие опухоли, синдром раздраженного кишечника, частичная кишечная непроходимость, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулит и грыжи.
Нижний отдел ЖКТ, матка и маточные трубы имеют общую иннервацию, поэтому жалобы пациентки на нытье в тазу можно ошибочно принять за признак гинекологического заболевания. Синдром раздраженного кишечника — самая распространенная причина тазовой боли, вызванной поражением ЖКТ.
Нервно-мышечная боль
Нервно-мышечная боль в области поясницы, как правило, усиливается при физической активности и стрессе. Триггерные зоны и миалгия мышц тазового дна могут вызвать тянущие боли в тазу, вульводинию и диспареунию. Хроническая боль в спине без боли в низу живота редко имеет гинекологическое происхождение. Фибромиалгия, или синдром генерализованной миофасциальной боли, также может привести к возникновению тазовых колик. Иногда опухоль таза сопровождается симптомами нервно-мышечного поражения, при этом во время эксплоративной лапаротомии можно обнаружить неврому или новообразование костей. Часто недиагностированным источником болевых ощущений могут стать ущемленные или сжатые нервы передней брюшной стенки (чаще всего — подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый) или тазового дна (пудендальный). Ущемление нервов может быть результатом хирургической операции, физической травмы, беременности, родов или производственной травмы.
Психологические факторы
Даже после лапароскопии у 1/3 женщин с тянущими болями внизу живота диагноз не устанавливают, поэтому было высказано предположение об этиологической роли психологических факторов. Предполагают, что такие женщины тревожны, невротичны, не испытывают оргазма и неуверенно чувствуют себя в роли женщины и матери. По данным Многофазового личностного опросника штата Миннесота (Minnesota Multiphasic Personality Inventory — MMPI), показатели тревоги, ипохондрии и истерии в этой группе женщин превышали таковые в контрольной группе. Профили исследования были одинаковыми, но у пациенток с хроническими страданиями вследствие органических патологических изменений формировалась сложная, истощающая психологическая реакция. Независимо от основного заболевания, женщины с хронической болью чувствуют подавленность, беспомощность и пассивность. Они теряют социальную и сексуальную активность и сосредоточиваются на боли и страданиях. Такие пациентки находятся в группе риска по развитию синдрома хронической усталости.