Деформирующий артроз плечевого сустава

У большинства больных, страдающих деформирующим артрозом плечевого сустава, в этот патологический процесс вовлекается и так называемый субакромиальный сустав.

Этот добавочный сустав плечевого сустава в настоящее время хорошо изучен анатомически и рентгенологически. Роль суставной впадины в нем играет нижняя поверхность верхушки акромиального отростка и клювовидно-акромиальная связка, а роль суставной головки — наружная поверхность капсулы плечевого сустава и большой бугорок плечевой кости. Субакромиальная слизи­стая сумка является полостью этого добавочного сустава, а расположенные между нею и капсулой плечевого сустава сухожилия и связки принимают на себя функцию своеоб­разного мениска. В подавляющем большинстве суставов суставная впадина распола­гается перпендикулярно направлению основной нагрузки и поэтому принимает на себя все усилия, падающие на сустав. В отличие от этого суставная впадина плечевого сустава обычно почти параллельна плоскости основной нагрузки, которая при этом падает главным образом на субакромиальный сустав, образующий свод плечевого сустава. Впадина плечевого сустава становится перпендикулярной направлению основ­ной нагрузки только при отведении конечности. Поэтому деформирующий артроз нередко развивается прежде всего и преимущественно в субакромиальном суставе.

Признаки артроза плечевого сустава

Наиболее частой формой артроза плечевого и субакромиального суставов является деформирующий арт­роз. Эта форма поражения наблюдается более чем у 2/3 всех соответствующих больных.

Эти больные предъявляют типичные жалобы на тупые ноющие и грызущие боли в области сустава, усиливающиеся при переходе от длительного покоя к движениям, после работы и при падении атмосферного давления, Боли особенно нарастают при дли­тельном влиянии неблагоприятных метеорологических факторов.

При объективном обследовании в I стадии деформирующего артроза плечевого сустава устанавли­вается весьма незначительное ограничение отведения конечности.

Рентгенологически определяется обызвествление хрящевой губы суставной впадины, вследствие чего на задних снимках появляется сим­птом кольца, описанный В. С. Майковой-Строгановой, т. е. изо­бражение суставной впадины выступает очень резко в виде интенсивного овала. Суставная головка сохраняет нормальную форму, реже вокруг ее дистального участка появляются незначительные костные разрастания. Иногда развивается легкий склероз субхондрального участка суставной впадины. В то же время рентгеновская суставная щель почти не сни­жается, что свидетельствует о малой степени дегенерации суставных хрящей.

Во II стадии деформирующего артроза плечевого сустава происхо­дит отчетливое ограничение движений, особенно отведения. Нередко дви­жения сопровождаются хрустом, часто имеется небольшая атрофия мышц данной половины плечевого пояса. Рентгенологически у всех боль­ных, помимо симптома кольца, обнаруживаются отчетливые костные раз­растания вокруг дистального отдела головки плечевой кости, а нередко и умеренный склероз субхондральных отделов сустав­ной впадины и суставной головки. Рентгеновская сустав­ная щель незначительно снижена, гораздо меньше, чем при деформирую­щем артрозе II стадии всех других суставов.

По мере развития деформирующего артроза плечевого сустава иногда происходит своеобразная перестройка формы проксимального участка плечевой кости и во II стадии заболевания внутренний отдел ее головки оказывается уплощенным, а наружный, вследствие выпадения его функции, на большем или меньшем протяжении утрачивает особенно­сти суставной поверхности.

У большинства больных весь проксимальный отдел плечевой кости приобретает варусную форму за счет выстояния большого бугорка, кото­рый уже при опущенной руке оказывается расположенным под акромиальным отростком. При этом соответствующие поверх­ности акромиального отростка и большого бугорка плечевой кости сбли­жаются, так как мягкие ткани субакромиального сустава подвергаются дегенерации вследствие вовлечения его в патологический процесс. У неко­торых больных деформирующим артрозом плечевого сустава  образуется довольно крупный костный выступ в месте перехода внутреннего отдела головки, сохранившего особенности сустав­ной поверхности, в наружный участок, утративший эти качества. Этот выступ располагается непосредственно под нижней поверх­ностью акромиального отростка и становится головкой субакромиаль­ного сустава, в то время как большой бугорок оказывается вне данного сустава (см. рис, 40, б). Вследствие этого отведение плеча ограничи­вается особенно резко. Вокруг соответствующего участка акромиального отростка появляются костные разрастания, а его спонгиозное вещество склерозируется.

Описанная деформация усиливает нарушения функции сустава, что в свою очередь вызывает дальнейшую перестройку головки.

Больной К, инженер-конструктор, в юности в течение двух лет страдал артритом левого плечевого сустава неясной этиологии. Заболевание было излечено, но остались ограничение движений в этом суставе и умеренные боли, особенно после нагрузки и при перемене погоды. Больной направлен во ВТЭК впервые в возрасте 47 лет. При клини­ческом обследовании установлена умеренная атрофия мышц левой половины плечевого пояса и значительное ограничение движений в левом плечевом суставе. Рентгенологи­чески обнаружен деформирующий артроз плечевого сустава II стадии с варусной дефор­мацией головки плечевой кости и частичной дегенерацией мягких тканей субакроми­ального сустава. Обследованный был признан трудоспособным в своей профессии. В течение дальнейшего 6-летнего наблюдения клинически и рентгенологи­чески состояние сустава оставалось неизменным.

Больная К, 47 лет, по профессии штукатур с 22-летним стажем, в течение 7 лет испытывает постоянные боли в левом плечевом суставе, усиливающиеся при переходе от покоя к движениям, после работы и при перемене погоды. Постепенно к болям присо­единилось ограничение движений. Все эти явления стали препятствовать работе. Физио­терапевтические мероприятия оказались безуспешными.

При клиническом обследовании установлена умеренная атрофия мышц левой поло­вины плечевого пояса и значительное ограничение движений, особеннно отведения ко­нечности. Рентгенологически обнаружен деформирующий артроз II стадии плечевого и субакромиального суставов, сопровождающийся своеобразной деформацией головки плечевой кости. На основании всего комплекса полученных данных было установлено, что трудоспособность больной ограничена вследствие профессионального заболевания, и она перешла на работу вахтера в теплом сухом помещении.

При деформирующем артрозе, развивающемся преимущественно в области субакромиального сустава, в I стадии заболевания обнаружи­вается склероз нижнего участка верхушки акромиального отростка и верхнего участка большого бугорка плечевой кости. Во II стадии эти отделы скелета окружаются костными краевыми разрастаниями и отчет­ливо сближаются вследствие дегенерации соответствующих мягких тка­ней. Последнее выявляется особенно отчетливо на рентгенограммах, произведенных при отведении плеча, когда большой бугорок плечевой кости располагается под акромиальным отростком.

При деформирующем артрозе III стадии функция плечевого и суб­акромиального суставов резко нарушается и развивается выраженная атрофия мягких тканей соответствующей половины плечевого пояса.

Рентгенологически в этой стадии деформирующего артроза плечевого сустава обнаруживается пол­ное разрушение суставных хрящей основного сустава и мягких тканей дополнительного. Вследствие этого субакромиальный сустав непосредст­венно соединяется с плечевым суставом в анатомически единое образова­ние. При этом головка плечевой кости соприка­сается с нижней поверхностью акромиального отростка и с наружным уг­лом лопатки; все эти кости трутся одна о другую, склерозируются и резко деформируются обширными костными краевыми разрастаниями. По­следние иногда соединяют в единый костный массив головку плечевой кости и оба ее бугорка.

В процессе этой резкой перестройки сустава нарушаются соотношения сочленяю­щихся костей. Поэтому одни их участки перестают участвовать в образовании сустава, а на других — отрабатываются новые суставные поверхности. Особенно типичен подвы­вих в плечевом суставе кверху, возникающий в результате дегенерации мягких тканей субакромиального сустава. При этом нижний участок наружного угла лопатки перестает сочленяться с плечевой костью, а на нижней поверхности акромиального отростка воз­никает новая большая суставная фасетка.

Значительные нарушения функции плечевого сустава, возникающие при деформирующем артрозе, в известной мере компенсируются за счет движений, совершаемых вместе с лопаткой. Кроме того, длительные клинико-рентгенологические наблюдения показывают, что деформирующий артроз плечевого сустава прогрессирует очень медленно, а после исклю­чения его перегрузки дальнейшее нарастание патологического процесса, как правило, прекращается. Поэтому деформирующий артроз плечевого сустава достигает III стадии лишь изредка, а у большинства больных не превышает I стадии и, следовательно, редко является причиной инва­лидности.

Деформирующий артроз одного плечевого и субакромиального су­става II и даже III стадии ограничивает трудоспособность преимущест­венно в профессиях, труд в которых требует постоянного отведения и поднимания рук и особенно подъема тяжестей и удержания их на высоте. Нарушения функции опорно-двигательной системы значительно увеличиваются при одновременном поражении обоих плечевых суставов. Такие больные могут утратить трудоспособность. Однако это сочетание наблю­дается очень редко.

При деформирующем артрозе плечевого и субакромиального суставов иногда одновременно обнаруживается деформирующий артроз и ключично-акромиального су­става, чаще он поражается изолированно.

Дегенеративно-дистрофическое поражение этого сустава, в силу незначительности его функции, не нарушает трудоспособности.