Деформирующий артроз коленного сустава

Больные, страдающие деформирующим артрозом коленного су­става, испытывают типичные ноющие и гры­зущие боли в суставе.

В I стадии деформирующего артроза коленного сустава осмотр и ощупывание обычно не выявляют существенных уклонений от нормы. Рентгенологически определяется незначительное снижение высоты внут­ренней половины сустава и небольшие костные разрастания вокруг внутренних мыщелков большеберцовой и бедренной кости. Реже такие же костные разрастания возникают вокруг всей суставной впадины и частично головки при едва уловимом снижении всех отделов рентгеновской суставной щели. Иногда начальные измене­ния локализуются в области сустава надколенника с бедренной костью. Преимущественное поражение наружной половины коленного сустава наблюдается главным образом после травматического повреждения.

Частота поражения внутренней половины коленного сустава в I ста­дии деформирующего артроза коленного сустава объясняется тем, что в момент нагрузки нижней конечности коленный сустав обычно принимает легкую варусную установку и основная нагрузка и хроническая перегрузка падают на его внутреннюю половину.

В практической врачебной деятельности за деформирующий артроз коленного сустава иногда ошибочно принимают деформацию того или иного отдела суставного конца, оставшуюся после перелома. Между тем, у таких больных высота соответствующего отдела рентгеновской суставной щели остается нормальной, поврежденный мыщелок оказывается уплощен­ным, деформированным, но костных краевых разрастаний вокруг него нет.

При всех вариантах деформирующего артроза коленного сустава в I стадии заболевания костные разрастания очень часто образуются в области межмыщелкового возвышения, вследствие чего оно увеличи­вается и заостряется.

При деформирующем артрозе коленного сустава  II стадии клинически определяется умеренная деформация коленного сустава с утолщением его, нерезкое ограничение движений, которые часто сопровождаются грубым хрустом и легкая атрофия мягких тканей.

Рентгенологически обнаруживается выраженная дегенерация су­ставных хрящей внутренней половины сустава. Эта часть рентгеновской суставной щели снижена вдвое или даже еще больше. Наружная половина рентгеновской суставной щели сохра­няет нормальную высоту или слегка снижается, нередко приобретая при этом форму клина, острием обращенного. Одновременно в области внутренней половины сустава всегда обнару­живаются отчетливые, нередко значительные костные краевые разра­стания. Иногда вокруг внутреннего мыщелка большеберцовой кости возникает массивное костное образование, которое, как консоль, под­держивает внутренний мыщелок бедренной кости. Субхондральные отделы внутренних мыщелков обеих костей иногда оказы­ваются склерозированными. В то же время костные краевые разрастания в наружной половине сустава обычно незначи­тельны. Реже все отделы рентгеновской суставной щели снижаются равномерно, а края всех суставных поверхностей оказыва­ются окруженными небольшими костными разрастаниями.

Вследствие нарастающей дегенерации суставных хрящей и менис­ков во II стадии деформирующего артроза коленного сустава суставные концы бедренной и большеберцовой кости сближаются. Межмыщелковое возвышение слегка уплощается.

При деформирующем артрозе коленного сустава III стадии клини­чески определяется резкая деформация сустава с увеличением его объема на 2—3 см, при атрофии мягких тканей бедра и голени в пре­делах 4—5 см, а изредка еще более выраженной. Сустав обычно нахо­дится в положении умеренной сгибательной контрактуры, движения в нем резко ограничены и часто уже не сопровождаются грубым хрустом.

Рентгенологически устанавливается полное разрушение суставных хрящей, менисков и крестовидных связок, вследствие чего сочленяю­щиеся кости соприкасаются. Межмыщелко­вое возвышение уплощается и постепенно полностью исчезает. При этом смежные отделы эпифизов обычно склерозируются. В дальнейшем внутренний мыщелок бедренной кости постепенно продавливает внутренний мыщелок большеберцовой и по­гружается в возникшее углубление. Вследствие этой значительной перестройки формы суставных концов нагрузка перерас­пределяется и начинает падать, преимущественно на наружную поло­вину сустава. Поэтому появляется склерозирование суставных поверх­ностей наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Скле­роз этих отделов выступает особенно демонстративно на фоне общего остеопороза конечности.

При деформирующем артрозе коленного сустава  III стадии имеются обширные кост­ные краевые разрастания, которые окружают все суставные поверхности, но обычно наиболее значительные во внутреннем отделе. Одновременно нередко возникают отдельные, иногда множественные самостоятельные костные образования, дополняющие суставную впа­дину. Они чаще всего появляются у передней поверхности эпифиза большеберцовой кости, постепенно сливаются с ним и вызывают значительное выступание его кпереди. Изредка это костное образование сливается с костными разрастаниями, окружающими над­коленник, и возникает своеобразная обширная глубокая суставная впа­дина.

Такие костные образования, даже множественные, иногда возни­кают вдоль задней поверхности мыщелков бедренной кости и по окруж­ности надколенника в области верхнего заворота. Они по­степенно сливаются между собой и с соответствующим участком сустав­ной впадины; некоторые из них в течение многих лет сохраняют само­стоятельность.

Множественные отдельные костные образования такого происхож­дения создают рентгеновскую картину, напоминающую остеохондроматоз. Сходство усугубляется тем, что при остеохоадроматозе коленного сустава, вследствие постоянной травматизации суставных хрящей, по­степенно также развивается деформирующий артроз коленного сустава I или даже II ста­дии. Дифференциальный диагноз основывается на том, что костные образования, возникающие при деформирующем артрозе за счет метаплазии различных участков суставной капсулы и параартикулярных мягких тканей, состоят из спонгиозной кости, сохраняют по­

стоянную локализацию и часто имеют значительные размеры. В отличие от этого при остеохондроматозе имеются неболь­шие внутрисуставные образования, состоящие из хрящевой ткани с из­вестковыми включениями в центре и на периферии, перемещающиеся в полости сустава. Количество этих образований постепенно увеличивается.

Деформирующий артроз коленного сустава развивается вследствие хронической перегрузки значительно реже, чем в области тазобедрен­ного сустава — всего у 10—12% больных. При этом обычно поражаются оба коленных сустава и процесс отчетливо прогрессирует.

У всех остальных больных деформирующий артроз коленного сустава возникает в ре­зультате каких-либо причин, вызвавших локальную неполноценность сустава. Более чем у половины больных он развивается в качестве от­даленных последствий грубой травмы сустава с внутрисуставным пере­ломом какой-либо из сочленяющихся костей, реже — после изолирован­ного повреждения мягких тканей сустава. Примерно у четверти боль­ных деформирующий артроз коленного сустава возникает после перенесенного артрита различной этиологии, изредка — в процессе многолетнего течения хро­нического синовита. Около 5% больных страдают деформирующим артрозом коленного сустава, развившимся на фоне других, более ред­ких, заболеваний. Деформирующий артроз коленного сустава, возникший вследствие какой-либо из указанных причин, чаще поражает один из коленных суставов и наблюдается у представителей различных профес­сий физического и интеллектуального труда. Однако заболевание про­грессирует и достигает III стадии обычно только у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, требующим постоянной значительной на­грузки нижних конечностей.

При деформирующем артрозе коленного сустава, развившемся на фоне гемофилии, обнаруживается локальная атрофия различных участков скелета, на которые оказывают постоянное давление примыкающие скопления крови, излившейся в сустав. Вследствие этого увеличивается межмыщелковая ямка и появляются углубления на других участках сустав­ных концов.

Деформирующий артроз коленного сустава, в отличие от пораже­ний тазобедренного сустава, чаще развивается у мужчин, чем у женщин.

Деформирующий артроз  I и II стадии одного коленного сустава не нарушает трудоспособности. Представители профессий тяжелого физи­ческого труда при таком состоянии нуждаются, с целью профилактики инвалидности, в ограничении через врачебно-консультативную комис­сию длительной ходьбы и переноса тяжестей. Деформирующий артроз II стадии обоих коленных суставов ограничивает трудоспособность во всех профессиях тяжелого физического труда, требующих постоянной нагрузки нижних конечностей. То же относится и к деформирующему артрозу III стадии одного коленного сустава. Все эти больные могут выполнять любой ручной труд в положении сидя в теплом сухом поме­щении. Однако перевод их на эти работы обычно связан со снижением квалификации. Деформирующий артроз III стадии обоих коленных суставов вызывает утрату трудоспособности. Эти больные могут выпол­нять только легкий ручной труд на дому.

В III стадии деформирующего артроза коленного сустава в наибо­лее нагружаемых участках суставных концов, чаще всего во внутренних мыщелках, среди склерозированной костной ткани иногда обнаружи­ваются отдельные кистевидные образования. Они раз­виваются, как обычно, в результате хронической травматизации кости при перегрузке неполноценного сустава и свидетельствуют о некоторой недостаточности процессов компенсации.