Хирургическое лечение ожогов

Хирургическое лечение показано при ожогах 2-й и 3-й степени. Раннее иссечение и пластика сокращают длительность пребывания больного в стационаре, исключают необ­ходимость частых болезненных перевязок и уменьшают среднюю стоимость лечения.

Три вида некрэктомии наиболее широко приме­няются в клинической практике при хирургическом лечении ожогов.

Первый заклю­чается в последовательном иссечении струпа и подразумевает ежедневное очищение раны и 1 или 2    раза в неделю сеансы иссечении ножом (с огра­ничителем) наиболее плотных участков. Подобная тактика приводит к очищению гранулирующего ложа через 2—3 недели, после чего и производят пластику. Данный метод можно использовать в тех случаях, когда изначально невозможно определить глубину ожога.

Второй метод — первичное иссечение до фасции электрокаутером или скальпелем. При этом спосо­бе меньше кровопотеря, и пластика производится на гарантированно жизнеспособное ложе. Кроме того, точное определение глубины поражения здесь не так важно, как при последовательном ис­сечении. Данный метод к тому же может быть ис­пользован не столь опытным хирургом. Этот вил иссечения не должен применяться на руках, лице, шее, поскольку получается значительный космети­ческий дефект. Его можно использовать на прокси­мальных участках конечностей и на туловище. Но даже в этих областях функциональные и космети­ческие результаты иссечения до фасции часто неу­довлетворительные. В одном из обобщенных ана­лизов применения этого способа в течение первых 24 часов после травмы, отмечено сокра­щение кровопотери в два раза. Кроме того, всегда было возможно полностью закрыть дефект сетча­тым трансплантатом, перфорированным в соотно­шении 1: 3, и сверху гомотрансплантатом. Участ­ки, недостаточно прикрытые аутотрансплантатом, закрывались гомотрансплантатом. Длительность пребывания в стационаре, количество болезненных перевязок и частота присоединения инфекции бы­ли значительно снижены. Однако существенного уменьшения летальности не отмечено.

Третий вид операции — тангенциальное иссече­ние, которое подразумевает последовательное уда­ление тонких слоев ожогового струпа до тех пор, пока не достигается чистое жизнеспособное ложе. Эта техника требует большого опыта, позволяю­щего определить — когда же глубина иссечения до­статочна. Значительное преимущество этой техни­ки в том, что часто могут быть сохранены при ожо­гах 2-й степени элементы дермы, а при ожогах 2-й степени — жировая ткань. Если глубина ожога не ясна и остается нежизнеспособная ткань, аутотрансплантат, столь ценный, утрачивается. Танген­циальное иссечение может сопровождаться массив­ной кровопотерей. Для ее уменьшения мы на ко­нечностях традиционно используем жгут. При вмешательствах на туловище снизить кровопотерю помогает введение под струп адреналина в раство­ре Рингер-лактата. Тангенциальную некрэктомию обычно ограничивают 15—20% поверхности тела за один сеанс. Используя жгут и введение под струп раствора адреналина мы обычно производи­ли значительно более обширное иссечение, при этом с кровопотерей, вполне допустимой по объему.

Большинство иссеченных ран при хирургическом лечении ожогов могут быть сразу закрыты кожным трансплантатом. При наличии тяжелого кровотечения или неуверенности в адек­ватной глубине иссечения, раны можно закрыть мелкосетчатой марлей и толстой влажной повяз­кой. Трансплантация откладывается при этом на сутки.

В любой области, где берется трансплантат, можно ввести подкожно раствор Рингер-лактата, что делает поверхность кожи плотной и облегчает таким образом взятие трансплантата. Применение для введения раствора специального насоса умень­шает продолжительность процедуры и позволяет вводить жидкость с определенной температурой (температурой тела). При этом подкожная инфиль­трация всей спины может быть осуществлена ме

нее, чем за 10 мин. Трансплантаты перфорируют в соотношении 1: 1,5 или более (в зависимости от необходимой величины аутотрансплантата) и под­шивают на подготовленное ложе. Если трансплан­таты растянуты очень широко, например в соотно­шении 1 : 3 или 1:4, то сверху накладывают гомотрансплантат.

Перфорированные трансплантаты должны быть покрыты мелкосетчатой марлей и толстой повяз­кой. С помощью катетеров, поставленных изна­чально через повязку, можно в течение первых 4 — 5 дней увлажнять трансплантаты раствором антибиотиков (в тройной дозе). Используя данную методику, мы отмечаем прекрасное приживление трансплантатов. Главная причина утраты транс­плантата — недостаточно подготовленное (иссе­ченное) ложе, инфекция, высыхание и механиче­ский разрыв.

Общераспространенным методом лечения ожогов становится в настоящее время использование выращенной куль­туры эпителиальных клеток. Другое перспектив­ное направление лечения ожогов — иммунносупрессивная терапия, позволяющая более широко использовать гомотрансплантаты. Если бы можно было обеспечить иммунную толерантность, то гомотрансплаитаты могли быть использованы как постоянное покры­тие. Эти развивающиеся технологии очень важны и перспективны, особенно в лечении детей с об­ширными ожогами, у которых возможности взятия аутотрансплантатов чрезвычайно ограничены.