Тромбоз вен нижних конечностей

Тромбоз вен нижних конечностей делится на тромбоз вен голени и илеофеморальный тромбоз.

Тромбоз глубоких вен голени

Тромбозы вен нижних конечностей могут образовываться в любой части венозной системы ноги, однако подавляющее большинство их возникает в клапанных карманах глубоких голени. Проксимальное распространение тромба при изолированном тромбозе голени возникает в 10-29% случаев.

Клинический спектр симптомов тромбоза вен нижних конечностей варьирует от асимптоматического изолированного тромбоза большеберцовых вен, выявляемого только с помощью исследований с меченным фибриногеном, до угрожающего конечности и жизни синего болевого флебита (phlegmasia caerulea dolens) и венозной гангрены. Выраженность клинических симптомов зависит от проксимального распространения тромбоза и скорости процесса.

Основой современного лечения тромбозов остается антикоагулянтная терапия гепарином и варфарином, действие которых направлено на ограничение распространения тромба, снижение риска возникновения ТЭЛА и увеличиние эффективности растворения тромба при фибринолизе. Течение ТГВ при лечении антикоагулянтами сопровождается образованием сосудистых коллатералей с параллельным растворением тромба при фибринолизе и его реканализацией в течении недель или месяцев. При данном процессе обычно происходит разрушение венозных клапанов, в результате, возникает хроническая венозная недостаточность и посттромбофлебитический синдром. Существует зависимость между ранней реканализацией и сохранением функции венозных клапанов. Эклов при тщательных дуплексных УЗИ показал, что венозная недостаточность часто встречается в тромбированных участках вен голени и отсутствует венах с реканализацией тромбов Основной парадокс заключается в том, что ранняя реканализация должна завершиться до возникновения воспалительных изменений в сосудистой стенке. Однако до проявления флебитов или перифлебитов, конечность выглядит здоровой, а с появлением симптомов время, как правило, уже упущено.

Илиофеморальный тромбоз вен нижних конечностей

Существует много путаницы в сообщениях о результатах лечения илиофеморального ТГВ. Встречаются две формы илиофеморального ТГВ. Первая возникает, когда тромбы голени распространяются центрально, захватывая подколенный, бедренный и подвздошный сегменты, и затем могут распространиться на верхнюю полую вену (ВПВ). Такие тромбы часто плохо связаны с сосудистой стенкой и имеют свободно флотирующий проксимальный сегмент. Вероятность возникновения ТЭЛА при первом типе очень высокая.

Второй тип илиофеморального ТГВ возникает, когда тромб берет свое начало в подвздошных венах с дистальным распространением в бедренную вену, причем тромб либо распространяется в нижнюю полую вену (НПВ) либо нет. Такое состояние возникает в результате внешнего давления на вену, обычно беременной маткой, узлами, пересекающими сосудами, костными выступами или как следствие патологии сосудистой стенки (обычно связано с хроническим сдавливанием пересекающимися сосудами) . В случае, если состояние ограничено подвздошными сосудами, с вовлечением или без бедренной вены, потенциал возникновения ТЭЛА низок. Однако, если наблюдается распространение в НПВ, особенно при нефиксированном тромбе, потенциал эмболии очень высок.

Обе формы данного заболевания сопровождаются большим количеством тромбов и адекватная реканализация маловероятна. Тем не менее, подвздошный венозный сегмент функционально является прямым сосудом и, таким образом, возможна его реконструкция без препятствия кровотоку.

Лечение тромбоза вен нижних конечностей

Исторически сложилось, что нефракционированный гепарин и варфарин образуют основу лечения ТГВ и профилактики ТЭЛА. Более современные низкомолекулярные гепарины обеспечивают удобную, надежную и безопасную альтернатву. Курс адекватно проведенной антикоагулянтной терапии может снизить рецидивы венозного тромбоза с 29-47% до 5-7%. Число смертельных случаев ТЭЛА в результате ТГВ при адекватной антикоагулянтной терапии очень низок (0,4-1,5%). Традиционная антикоагулянтная терапия, по большей части, не эффективна в профилактике посттромбофлебитического синдрома, и венозная недостаточность при этом возникает в 28% случаев в течение 5 лет. Системный тромболизис ведёт к более быстрой и эффективной реканализации тромбированной вены, чем при приеме только одних антикоагулянтов. Выше уже продемонстрирована связь между ранней реканализацией и сохранением функции венозных клапанов, а также уменьшением тяжести посттромбофлебитического синдрома.

Системная тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия ТГВ не уменьшает количество случаев симптоматической ТЭЛА и, что характерно, увеличивает количество случаев асимптоматической ТЭЛА, выявляемой при вентиляционно-перфузионном сканировании. Таким образом, роль тромболитической терапии ограничилась в снижении локальных посттромбофлебитических осложнений. Применение ее при остром ТГВ изучается очень интенсивно и многие исследования показали некоторое уменьшение случев посттромбофлебитического синдрома по сравнению с лечением гепарином. Эффективность системного тромболизиса зависит от длительности тромбоза и изначального состояния тромба. Особенно плохие результаты возникают при проведении системного тромболизиса через 2 недели после начала симптомов или позднее. Несмотря на потенциальные преимущества, тромболизис имеет не утешительные результаты при лечении распространенного илиофеморального тромбоза и cинего болевого флебита (СБФ), где большое количество тромбов очень редко полностью лизируются . Большой риск кровотечений ограничивает данный вид лечения.

Локальная тромболитическая терапия

Локальная тромболитическая терапия — это доставка тромболитического фармакологического препарата непосредственно к тромбу. При данной методике дозы препарата в зоне тромба максимальны при минимальном системном тромболитическом эффекте, что, соответственно, снижает риск кровотечений. Существует два подхода к данной методике. Первый, катетер-направленный тромболизис, заключается в использовании чрезкожного катетера и специальной инфузионной линии для локальной терапии, при помощи которых тромболитический препарат вводится непосредственно в тромб. Катетер обычно устанавливают через бедренную вену (если доступна) или через внутреннюю яремную вену, или, чаще всего, через оба доступа. Так как существует высокий риск возникновения ТЭЛА при проведении данного вида терапии, целесообразно установить временный кава-фильтр в нижнюю полую вену через один из выше названных доступов. Инфузионный катетер должен быть мягко введен через фильтр и вставлен в тромб. Одно из преимуществ данного метода заключается в том, что перед началом терапии может быть произведена оценка венозной системы. Второй подход — это поток-направленная локальная терапия, предполагающая введение тромболитического препарата в ипсилатеральную тыльную вену стопы. Основной кровоток направляется к системе глубоких вен при помощи жгутов. При данной методике требуется больше времени и необходимы высокие дозы тромболитических препаратов. Однако она более эффективна в лечении тромбозов мелких вен бедра.

Традиционно, наиболее используемым тромболитическим препаратом являлась урокиназа. В настоящее время наиболее часто применяют tPA. Высокая эффективность тромболитической терапии наблюдается в период острого тромбоза (51%) — у 52% пациентов. Процедура была наиболее успешна у пациентов с остромым ТГВ и у пациентов без ТГВ в анамнезе. У 11% пациентов наблюдались случаи массивного кровотечения (требующие трансфузии), у 16% пациентов — малые кровотечения. Смертность, связанная с процедурой, составила 0,4%. Проходимость сосудов в течение 12 месяцев составила 80% с лучшими результатами в подвздошно-бедренном, чем в бедренно-подколенном сегменте. Клапанный рефлюкс встречался в 58% (в общем числе случаев) и в 28% случаев у пациентов, которым проводился тромболизис. К другим осложнениям относится сепсис и травматическая клапанная недостаточность.

Хирургическая венозная тромбэктомия

Венозная тромбэктомия успешно применяется для удаления тромбов из крупных вен, в результате чего освобождается большой участок венозной окклюзии. Данный метод неэфффективен в случае тромбозов венул и капилляров. При СБФ с венозной гангреной данная операция принесетпользы. Начальный энтузиазм при такой процедуре в 1960 г., был направлен не только на снижение риска ТЭЛА, но и на предотвращение острого повреждения венозной стенки с целью снизить риск возникновения посттромбофлебитичекого синдрома. Действительно, ранние результаты венозной тромбэктоми, выполненной в первые 10 дней от начала илиофеморального тромбоза (без СБФ или венозной гангрены), давали 85% проходимость и минимальные симптомы постромботического синдрома. Однако, поздние исследования обнаруживают высокую частоту ретромбозов и значительную заболеваемость посттромботическим синдромом в долгосрочной перспективе. Негативные отсроченные результаты и высокая оперативная заболеваемость и смертность привели к снижению энтузиазма в использовании хирургической венозной тромбэктомии. В настоящее время основным показанием к этой операции при тромбозе вен нижних конечностей служит неэффективность антикоагулянтной терапии или угроза венозной гангрены. Позднее (особенно для Европы) продемонстрированы улучшенные результаты венозной тромбэктомии (80% проходимость для подвздошной вены) при использовании добавочных артерио-венозных фистул при проксимальной обструкции общей подвздошной вены.

При отсутствии возможности консирвативного лечения венозной окклюзии, накладывается обходной шунт (операция Пальма) при условии сохранности контрлатеральной подвздошной вены и НПВ. Приток контрлатеральной большой подкожной вены перевязывают и пересекают сразу выше колена. Затем вена туннелируется подкожно и накладывается анастомоз с ипсилатеральной общей бедренной веной. Частота ранней проходимости может быть увеличена наложением вено-венозных анастомозов бок в бок и временной артерио-венозной фистулы конец в бок. В дополнение, наблюдается высокий уровень проходимости при использовании трансплантата с кольцевой опорой из ПТФЭ (политетрафторэтилен, тефлон) для анастомоза между ипсилатеральной общей бедренной веной и контрлатеральной подвздошной веной.

Ключевая информация

• Риск тромбозов вен нижних конечностей выше при комбинированных генетических дефектах (например фактор V Лейден и дефицит протеина С) по сравнению с изолированным дефектами.
• Венозный тромбоз ног — это полифакторная патология. Факторы внешней среды составляют около 50% причин возникновения венозного тромбоза.
• При первичном антифосфолипидном синдроме артериальный и венозный тромбозы ассоциированы с постоянным наличием АФА, например волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител.
• При первичном антифосфолипидном синдроме существует высокий риск рецидивирующих венозных тромбозов.
• Илиофеморальный ТГВ, особенно с СБФ или венозной гангреной, является состоянием, угрожающим конечности и жизни.
• Целями раннего и агрессивного лечения тромбоза вен нижних конечностей являются восстановление венозной проходимости и жизнедеятельности конечности, а также снижение смертности по сравнению со стандартным консервативным лечением.
• Хирургическая венозная тромбэктомия имеет высокую эффективность, однако связана с повышенной заболеваемостью и смертностью.
• Катетер-направленный тромболизис и ЧМТ демонстрируют одинаковые результаты, но имеют разные осложнения. Результаты особенно хороши, когда лечение начато ближе к началу тромбоза, и до того как разовьются флебиты или перифлебиты, при которых нет уже возможности восстановления нормальной венозной функции.
• Эндоваскулярное стентирование приобрело новую роль в лечении синдрома Мэя-Тернера и длительной хронической венозной окклюзии.
• Современные кава-фильтры при тромбозах вен нижних конечностей относительно безопасны и легко устанавливаются. Они рассматриваются как эффективное средство снижения риска ТЭЛА в краткосрочном и долгосрочном периодах, несмотря на то, что не могут обеспечить полную защиту.
• Доказана высокая частота возникновения тромбозов НПВ и рецидивирующего ТГВ при использовании кава-фильтров.
• Не существует исследований, где сравнивались бы различные кава-фильтры, и отсутствуют доказательства преимуществ одного фильтра над другим.
• Отдаленные последствия использования кава-фильтра не известны, поэтому необходимо строго придерживаться показаний для его постановки, особенно у молодых людей. Возможность замены фильтра должна рассматриваться в каждом случае.