Диагностика тромбоза

Клиническая диагностика тромбоза обычно считается ненадёжной, однако Веллс показал модель разделения пациентов на группы с высокой, средней и низкой вероятностью возникновения ТГВ. Использование такой модели может упростить диагностический процесс путем исключения.

Кроме того, для диагностики тромбозов применяется ряд дополнительных исследований.

Исследование на D-димеры

В процессе формирования сгустка происходит отщепление от молекулы фибриногена небольшого пептида (фибринопептида А), в результате чего образуется фибрин-мономер, который затем полимеризуется в нерастворимый фибрин. Полимер стабилизируется поперечными связями, образование которых катализируется фактором XIII. Такой поперечно-сшитый фибрин является основой стабильного тромба. Формирование тромба сопровождается немедленным фибринолитическим ответом и поперечно-сшитый фибрин разрушается плазмином c образованием и высвобождением различных расщепленных фрагментов, среди которых есть D-димеры, содержащие у-у связи из у-цепей первоначальной молекулы фибриногена.

Активное формирование тромба, которое сопровождается фибринолизом, характеризуется повышенной концентрацией D-димеров в плазме. Из выше изложенного следует вывод, что нормальный уровень D-димеров является аргументом против продолжающегося тромбоза. Анализ на D-димеры при диагностике тромбозов является чувствительным, но с высокой отрицательной диагностической ценностью. Высокое содержание D-димеров в плазме при диагностике тромбозов должно быть интерпретировано с большой осторожностью, так как часто наблюдается у госпитализированных пациентов, особенно с онкологическими и инфекционными заболеваниями, также в раннем послеоперационном периоде.

Первичный антифосфолипидный синдром

При этом синдроме артериальный и венозный тромбоз ассоциирован с наличием в плазме антифосфолипидных антител (АФА). К последним относят волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела (т.е. антитела к кардиолипину). «Волчаночный антикоагулянт» — это неверный термин, смысл которого наталкивает на парадоксальное впечатление о возможном кровотечении, хотя на самом деле является фактором риска тромбоза. Первоначально, волчаночный антикоагулянт рассматривался как специфический признак системной красной волчанки, однако теперь известно, что он может быть признаком других аутоиммунных расстройств или возникать как самостоятельная патология.

Для первичного антифосфолипидного синдрома характерны рецидивирующие аборты в I и II триместрах беременности.

АФА являются неоднородными, поэтому для их обнаружения необходима комплексная лабораторная диагностика тромбоза. Пациенты с артериальным и/или венозным тромбозом могут иметь только волчаночный антикоагулянт, волчанчный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела или только антикардиолипиновые антитела. Исходя из этого, рекомендовано включать как минимум два чувствительных метода исследования гемостаза в лабораторный скрининг, для волчаночного антикоагулянта — это каолин-кефалиновое время свертывания и тест с разведенным ядом гадюки Рассела, а для антикардиолипиновых антител используют твердофазовые методы исследования. АФА, включая волчаночный антикоагулянт, могут влиять на анализ протеина S, поэтому возможен ложный диагноз приобретенного дефицита протеина S. Необходимо быть внимательным в исключении АФА и при диагностике наследственного дефицита протеина S. Первичный фосфолипидный синдром является высоким риском возникновения рецидивирующих венозных тромбозов.

Известно множество качественных и количественных методов анализа на D-димеры: турбидиметрия, агглютинация латексных частиц, флуоресцентный иммунологический анализ, иммунофильтрация и твердофазный иммуноферментный анализ. Существует большая разница в их чувствительности и эффективности, поэтому лаборатории должны ограничиваться теми анализами и тест-системами диагностики тромбоза, которые демонстрируют адекватную чувствительность и специфичность для проводимых клинических исследований. Например, методы, где применяется агглютинация латексных частиц для диагностики диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, не подходят для исключения ТГВ. Оценку различных способов определения D-димеров дал Грааф при сравнении 13 методов в одной и той же группе пациентов с подозрением на ТГВ.

Ультразвуковое исследование в диагностике тромбозов

В-режим УЗИ в диагностике тромбозов широко распространен и относительно недорог. Просвет вены обычно анехогенный, тогда как тромб на протяжении вены обычно демонстрирует гиперэхогенность. Статические вены или вены низкого потока могут быть гиперэхогенными и маскируют тромб. Однако, тромб трудно сжимаем в отличие от вены, стенки которой спадаются при легком надавливании. При использовании этой простой техники, тромбы на протяжении больших вен бедра и подколенной области диагностируются с чувствительностью и специфичностью в 90% и 99%, соостветственно.

К дуплексному ультразвуковому сканированию относится комбинирование B-режима в реальном времени с пульсирующим Доплером, предоставляющем информацию о скорости кровотока. Этот метод основан на преобразовании сдвига средних частот при наложении цвета на изображение и демонстрации среднего потока между доступными участками сосудов (цветной Доплер). Участки без потока, возникающие из-за тромбов, обозначаются черным цветом на фоне цветных участков с потоком. Существуют две основные стратегии диагностики тромбозов при УЗИ. Первая применяется для выявления пациентов с риском ТЭЛА, т.е. тех, у кого тромбы находятся в крупных венах, включая подколенные, бедренные и подвздошные вены. Пациентам с нормальными венами выше голени, не принимающих антикоагулянты, часто проводят повторное исследование в течение 2 недель для исключения проксимального распространения тромба. Суть второго подхода заключается в использовании этой техники в области голени с целью найти более локализованные тромбы. Однако процедура визуализации всех вен голени часто отнимает много времени. Использование комбинации цветного Доплера при сканировании в реальном времени и наружной компрессии вен демонстрирует высокую надежность в обнаружении тромбоза вен голени.

Исследование вен таза при диагностике тромбоза (включая подвздошные вены) затруднительно, особенно когда вздутый кишечник затемняет забрюшинное пространство. Изолированный тромбоз общей подвздошной вены, вероятно, будет пропущен неопытным исследователем (особенно если такая возможность не указана в направлении).

Венография

Венография в диагностике тромбозов проводится инъекцией контрастного вещества в поверхностные вены ноги. Одномоментное введение 30-40 мл контраста достаточно для полной визуализации бедренной вены, наружной и общей подвздошных вен, нижней полой вены. При исследовании подвздошных сосудов, которые не достаточно хорошо определяются, используют прямое введение контраста в общую бедренную вену для полной анатомической визуализации. Если при прямой венографии обнаружена окклюзия системы подвздошных вен, то производят пункцию контрлатеральной бедренной вены для выявления степени распространения тромба в нижней полой вене. Визуализация подвздошных сосудов при диагностике тромбоза — основное преимущество венографии над дуплексным сканированием. Однако, при проведении венографии повреждается эндотелий, что может приводить к венозному тромбозу.

Компьютерная томография в диагностике тромбоза

КТ при диагностике тромбозов (особенно при усилении контрастом) с успехом используется в диагностике окклюзии центральных вен и всё чаще применяется в исследованиях периферических вен. Специфическим преимуществом КТ является способность к определению тромба в пределах всех вен, включая внутренние подвздошные вены, а воспроизведение в послойных изображениях выявляет любое внешнее сдавливающее воздействие. КТ также позволяет определять абдоминальные опухоли, которые ассоциированы с венозным тромбозом, например рак поджелудочной железы. Данный метод играет роль в выборе пациентов для тромболитической терапии — тромбы с высокой плотностью являются недавними и лучше поддаются действию литических препаратов.

Магнитно-резонансная томография в диагностике тромбоза

МРТ и МРА могут быть использованы для исследования как периферической, так и центральной венозной системы. МРТ при диагностике тромбозов используется для визуализации сосудов или тромбов. Магнитно-резонансная венография используется только для визуализации сосудов. Для исследования периферических и центральных вен применяют комбинацию времяпролетного, фазово-контрастного и контраст-усиливающего протоколов. Многоплоскостные изображения позволяют выявлять внешние воздействия на сосуд и внутренние повреждения сосуда, например, повреждения клапанов или варикозное расширение. МРТ играет главную роль в диагностике вено-окклюзионной болезни, но использование данного метода ограничено стоимостью и относительным дефицитом аппаратуры.

Плетизмография

Ртутная тензометрия и импедансная плетизмография применяются для измерения разницы в объеме конечности до и после окклюзии венозного оттока пневматическим жгутом. Оба метода определяют эффект венозной обструкции проксимальнее датчика и поэтому не могут надежно выявлять ТГВ, возникающий ниже колена. Вышеописанные техники обычно используются в исследованиях популяций с высоким риском ТГВ, однако применяются не во всем мире .

Радиоизотопное сканирование

Диагностика тромбозов, окклюзии вен нижних конечностей и центральных вен проводится также при использовании различных веществ, меченых изотопами. Меченный изотопом фибриноген может применяться для определения тромбов голени (но не для более проксимальных локализаций, особенно при возникновении полной окклюзии). Результат данного исследования может быть ложно негативным, так как к сформировавшимся тромбам фибриноген не присоединяется. Тромбы в легочной артерии нельзя выявить при помощи сканирования с меченным фибриногеном. Метод с использованием меченых тромбоцитов имеет низкую специфичность, однако большие надежды возлагают на новые вещества, специфичные к рецепторам фибриногена в активированных тромбоцитах, и меченые антитела, которые присоединяются к фибрину. Возможно, эти вещества будут играть большую роль в диагностике тромбоза уже в следующем десятилетии.