Окклюзия артерий нижних конечностей сопровождается возникновением 5 симптомов: боли, бледности, отсутствия пульса, парестезии и паралича.
Причины окклюзии артерий нижних конечностей
Чаще всего острая ишемия обусловлена эмболией. Эмболию могут вызывать фрагменты тромбов, формирующихся в полостях сердца (что бывает при недавнем инфаркте миокарда или фибрилляции предсердий), фрагменты аневризмы аорты, а также фрагменты тромбов глубоких вен, которые могут вызывать «парадоксальную» эмболию при наличии кардиальных шунтов (дефектов межжелудочковой или межпредсердной перегородок). Также острая ишемия может быть следствием тромбоза стенозированного сегмента артерии. Эмболия возникает внезапно, без предшествующей симптоматики, а тромбозу обычно предшествует перемежающаяся хромота. Большинству пациентов с фибрилляцией предсердий назначается варфарин, а пациенты с инфарктом миокарда получают антикоагулянтную терапию, поэтому в основном острая ишемия нижних конечностей обусловлена тромбозом стенозированных сегментов артерий (поверхностной бедренной, наружной или общей подвздошной). Так называемый «синдром синих носков» обычно обусловлен эмболией мелких артерий фрагментами тромбогенного содержимого аневризмы аорты или крупной изъязвленной бляшки аорто-подвздошного сегмента и проявляется синей пятнистостью пальцев ноги или стопы.
Симптомы окклюзии артерий нижних конечностей
Место остро возникшей окклюзии можно определить, исследовав пульс на артериях ноги. Если отсутствует пульс на бедренной артерии, то окклюзирована подвздошная артерия, если не определяется пульс на подколенной артерии, то окклюзирована бедренная, и если нет пульса на артериях стопы, то окклюзирован дистальный сегмент подколенной артерии. Сходным образом место окклюзии можно установить по границе похолодания кожи: холодная стопа свидетельствует об окклюзии подколенной артерии, если холодна еще и нижняя часть голени, то окклюзирована поверхностная бедренная артерия, а если холодным оказывается и бедро, то, по-видимому, произошла окклюзия общей подвздошной артерии или общей и глубокой бедренных артерий.
Лечение окклюзии артерий нижних конечностей
Ранняя диагностика и лечение необходимы для предотвращения неблагоприятного исхода. Если у пациента имеются болевой синдром, бледность ноги и отсутствует пульс, но сохранены чувствительность и движения, то лечение начинают с введения 10 000 ед гепарина болюсно, а затем по 100 ед/ч, при этом частичное тромбопластиновое время должно увеличиться вдвое по сравнению с нормой. Пациенту придают так называемое сосудистое положение (приподнимают голову и туловище, чтобы сердце располагалось на 40 см выше лодыжек), назначают ингаляцию кислорода через нос в объеме 2 л в минуту, также при отсутствии противопоказаний возможно пробное внутривенное введение декстрана 40. Гепарин при окклюзии артерий нижних конечностей препятствует прогрессированию тромбоза и способствует сохранению проходимости дистального по отношению к окклюзии сосудистого русла. Если состояние пациента улучшается, то лечение зависит от этиологии острой ишемии (т.е. при эмболии выполняется ранняя эмболэктомия, а при тромбозе стенозированного сегмента артерии выполняется шунтирование окклюзированной артерии).
Операция при окклюзии артерий нижних конечностей
Если же у пациента снижены или отсутствуют чувствительность или движения, то следует как можно быстрее выполнить реваскуляризацию, до того, как успеет развиться периферическая ишемическая нейропатия. Успешная реваскуляризация, выполненная в течение 6 ч с момента развития ишемии, обычно обеспечивает хороший клинический исход. Отсроченная успешная реваскуляризация позволяет сохранить жизнеспособность конечности, но при этом возможен ее парез или выраженная периферическая нейропатия с сопутствующей болью (каузалгия) или отсутствием чувствительности. Вид срочной операции также определяется этиологией ишемии. При эмболии адекватной будет эмболэкстракция катетером Фогарти с доступом через бедренную артерию. При остром тромбозе стенозированного сегмента артерии возможны либо интраартериальный тромболизис (тканевым активатором плазминогена) с ангиопластикой и стентированием, либо экстренное шунтирование, аналогично выполняемому при хронической ишемии.
В экстренной ситуации при выполнении успешной реваскуляризации существует риск реперфузионного повреждения ишемизированных мышщц голени, а также риск развития синдрома межфасциального пространства, что может потребовать фасциотомии. Развитие этого синдрома следует подозревать при наличии болей в голени, расширения вен стопы, ее онемения, а также слабости. Подтвердить диагноз позволяет прямое измерение давления в фасциальном футляре. Если с момента возникновения острой ишемии прошло более 6 ч, то некоторые хирурги одновременно с успешной реваскуляризацией выполняют профилактическую фасциотомию (рассекают фасцию, сдавливающую группы мышц нижней конечности). Реперфузия после успешной реваскуляризации приводит к высвобождению накопленных в ишемизированных мышцах продуктов анаэробного метаболизма, оказывающих токсическое действие на миокард. В результате может снизиться сердечный выброс. Поэтому за такими пациентами необходимо установить постоянное мониторное наблюдение.